28.12.2009 КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОЦЕНКИ ПЕРФУЗИИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ИШЕМИЧЕСКИХ ИНФАРКТОВ).

В последние годы после внедрения в клиническую практику методики многослойного спирального сканирования, использования протоколов с низкими скоростями введения контрастных веществ (КВ) и внедрения более совершенных программ обработки получило развитие динамическое отображение перфузии при помощи КТ (ПКТ - перфузионная КТ, РСТ- perfusion computed tomography). Методика позволяет проводить количественную оценку церебрального кровотока, выполняется быстро, является экономически эффективной и нетравматичной для пациентов. Она даёт два неоспоримых преимущества при диагностике инсультов:
- области мозга с нарушением перфузии могут обнаруживаться сразу же после появления клинической симптоматики;
- данные о состоянии кровотока в тканях по результатам КТ дают возможность врачу отличить необратимо повреждённые инфарктом ткани головного мозга и потенциально обратимые изменения, располагающиеся в области, так называемой, пенумбры или полутени.
Таким образом, появляется возможность проведения своевременного лечения инсульта с учётом индивидуальных особенностей мозгового кровотока пациента при использовании более широкого терапевтического окна. Для получения функциональной информации о церебральном кровотоке при ПКТ вводится кратковременный болюс контрастного вещества (быстрое внутривенное введение контрастного препарата, во время прохождения которого можно получать повторяющийся через одинаковый промежуток времени один или несколько (при MСКТ) срезов.
Исследование базируется на теории разведения индикатора: после внутривенного введения болюса контрастного вещества, денситометрические показатели головного мозга временно увеличиваются. Информацию о состоянии церебрального кровотока можно получить путем изучения распространенности и изменений плотности головного мозга со временем. Параметры церебральной перфузии определяются при помощи различных математических алгоритмов и предоставляются в виде изображений с кодированными цветом параметрами в виде карт основных параметров.

Пример: карта объема мозгового кровотока, с указанием показателей повышения плотности вещества головного мозга во время прохождения быстрого болюса контрастного вещества.
Основными параметрами являются: церебральный кровоток (ЦК), объем церебрального кровотока (ОЦК), среднее время транзита (СВТ) и время до максимума (ВМ).

1. Церебральный кровоток является самым важным параметром. Он показывает количество крови, которое проходит через ткань мозга за определённое время, и измеряется количеством миллилитров крови на 100 г ткани мозга в минуту. Обычно в норме значения для ЦК находятся в пределах 50 - 80 мл крови на 100 г ткани мозга в минуту. Области мозга с большой энергетической потребностью типа кортикальной поверхности или подкорковых узлов имеют иногда значения ЦК в 2 - 3 раза большие значений для белого вещества.
При значении ЦК менее 20 мл/100 г/мин в результате энергетической недостаточности синаптическая функция нервных клеток ухудшается и клинически возникает неврологический дефицит. Однако такая потеря может быть в значительной степени компенсирована при полном восстановлении церебрального кровотока. При значениях ЦК ниже 10 - 15 мл/100 г/мин метаболизм нервных клеток не может более поддерживаться. Если ЦК продолжает оставаться ниже уровня, так называемого значения порога ишемии, в течение 2 - 10 минут, то в результате возникает необратимое повреждение клеток.

При ишемических церебральных инфарктах вокруг необратимо повреждённой ткани ядра со значениями церебрального кровотока ниже 10 - 15 мл/100 г/мин, как правило, сохраняется ткань мозга, в которой кровоток поддерживается через коллатеральные сосуды на уровне 10 - 20 мл/100 г/мин. Клетки этой области (так называемой пенумбры инфаркта, или симптома «полутени») не функционируют, но и не являются необратимо повреждёнными, т.е. находятся на грани.
Структурного повреждения в клетках зоны пенумбры не происходит до тех пор, пока гипоперфузия поддерживается в пенумбре в течение некоторого времени. Этот период, который иногда длится много часов, не может быть четко предсказан в каждом индивидуальном случае. Лечение ишемических церебральных инфарктов не направлено на уже необратимо повреждённую ткань мозга в ядре инфаркта, а предназначено для частичного или полного восстановления потенциально спасаемой ткани (ткани риска расположенной в зоне переходного состояния) в пенумбре, которая может иметь место после восстановления значений скорости перфузии до нормальных.
Пример: Пациент С, 52 лет, исследование перфузии мозгового кровотока, немедленное (до 3 часов с момента возникновения очаговой неврологической симптоматики в виде левостороннего гемипареза с элементами моторной афазии).
При проведении стандартного нативного исследования в первые 3 часа истинных признаков развившегося инфаркта (наличия гиподенсивной зоны некроза мозговой ткани, нарушения дифференцировки серого и бело вещества, наличия отека вещества головного мозга, и признаков окклюзии правой СМА) не отмечается.
Однако при проведении немедленной перфузии мозгового кровотока на основании карты объема мозгового кровотока, определяется наличие грубой зоны локальной аперфузии (отсутствия мозгового окруженной зоной гипоперфузии в правом полушарии на уровне базальных ганглиев в проекции височно – теменных отделов правого полушария в территориальном бассейне кровоснабжения правой средней мозговой артерии (правой СМА).

2. Объем церебрального кровотока определяется как процентное содержание кровеносных сосудов в определённом объёме мозговой ткани. Поэтому высоковаскуляризированные области головного мозга типа подкорковых узлов или кортикальной поверхности имеют более высокие значения ОЦК по сравнению с менее васкуляризированным белым веществом головного мозга. Однако ОЦК является функциональным параметром и изменяется в зависимости от диаметра сосудов в контексте сосудистой ауторегуляции.
В отличие от ЦК, которое при ишемии имеет пониженное значение в ядре инфаркта и пенумбре, значение ОЦК в пенумбре обычно увеличивается. Это вызвано ауторегуляцией мозговых сосудов: уменьшение ЦК должно компенсироваться расширением соответствующих сосудов. И, наоборот, в необратимо повреждённом ядре инфаркта ауторегуляция обычно уже не действует, а значение ОЦК понижается. Это оказывает помощь в диагностике инсультов: области с пониженными значениями ОЦК в острой стадии ишемии являются, как правило, необратимо повреждёнными.

3. Самыми распространёнными параметрами для описания нарушений перфузии являются среднее время транзита (СВТ) и время до максимума (time to peak, TTP). Между этими параметрами и церебральным давлением перфузии имеется непосредственная связь. Даже небольшие нарушения в снабжении кровью могут вести к увеличению ВМ и СВТ. В клинических исследованиях по изучению инсульта было установлено, что эти параметры очень чувствительны в определении нарушений региональной перфузии головного мозга. Однако это не является специфичным для ишемии. Патологические значения параметров ВМ и СВТ присутствуют в ядре инфаркта и пенумбре, однако могут быть обусловлены клинически бессимптомным стенозом сосудов (например, во внутренней сонной артерии) или вазоспазмом.

Заключение:
Перфузионная или динамическая КТ, в настоящее время представляет собой достаточно простой, быстрый, малоинвазивный и удобный для пациента метод исследования физиологии мозгового кровообращения, необходимый для адекватной и своевременной оценки нарушений мозгового кровообращения и своевременной и полноценной терапии ОНМК с целью минимизации рисков и последствий развития инфаркта головного мозга.