сестринский
Уход За БоЛьныМИ С наРУШЕнИяМИ МоЗгового
КРовооБРащЕнИя.
Острые нарушения мозгового
кровообращения (ОНМК) являются важнейшей
медико-социальной проблемой, что обусловлено
их высокой долей в структуре
заболеваемости и смертности населения,
значительными показателями временных
трудовых потерь и первичной инвалидности.
В Российской Федерации заболеваемость цереброваскулярными
болезнями составляет около 400 человек
на 100 000 населения. Смертность от сосудистых
заболеваний мозга в нашей стране в структуре
общей смертности занимает второе место,
ненамного уступая смертности от заболеваний
сердца. Летальность в острой стадии инсульта
составляет 35 %, увеличиваясь на 12–15 % к
концу первого года. Инвалидизация вследствие
инсульта занимает первое место среди
всех причин первичной инвалидности.
В России возвращаются к трудовой деятельности – 23%,постоянная
медико-социальная поддержка требуется
– 85%, глубокая инвалидизация до конца
жизни – 30% Решающее значение в снижении
смертности и инвалидности вследствие
инсульта принадлежит первичной профилактике,
включающей регулируемые социальные факторы.
Однако существенный эффект в этом отношении
может также дать правильно организованная
система помощи больным с ОНМК, основанная
на четких диагностических и лечебных
стандартах, включая реабилитационные
мероприятия и профилактику повторных
инсультов. Создание адекватной системы
помощи больным с инсультом, по экспертным
оценкам ВОЗ, позволяет снизить летальность
в течение первого месяца заболевания
до уровня 20 % и обеспечить независимость
в повседневной жизни через 3 месяца после
его начала не менее чем у 70 % выживших
пациентов. Основное внимание должно быть
уделено мероприятиям, проводимым в течение
первых 7-10 суток после ОНМК, так как во
многом от них зависит исход заболевания
и качество жизни больных, перенесших
инсульт. До поступления в стационар врачами
скорой медицинской помощи и другими медицинскими
работниками на дому и/или в машине проводятся
неотложные мероприятия, выполняемые
с целью остановки кровотечения и борьбы
с отеком мозга.
Инсульт (insulto – скачок, лат.), инфаркт мозга, кровоизлияние
в мозг, удар или, как в старину говорили,
апоплексический удар - это острое нарушение
мозгового кровообращения, которое характеризуется
закупоркой или разрывом сосудов мозга
и внезапным (от нескольких минут до нескольких
часов) появлением симптомов повреждения
мозга или его оболочек, которые сохраняются
более 24 часов или приводят к смерти больного
в достаточно короткий промежуток времени.
Инсульт, как правило, не является единовременным событием.
Скорее, его можно считать, развивающимся
во времени и пространстве, процессом,
проходящим стадии от незначительных
функциональных изменений до необратимого
структурного поражения мозга – некроза
(омертвения клеток мозга). Различают геморрагический
инсульт, при котором происходит кровоизлияние
в мозг и ишемический инсульт, возникающий
вследствие затруднения или прекращения
поступления крови к тому или иному отделу
мозга и сопровождающийся размягчением
участка мозговой ткани – инфарктом мозга.
У многих больных инсульт возникает внезапно,
но иногда ему предшествуют предшественники.
Например, при гипертонической болезни и атеросклерозе появляется
шум в ушах, тяжесть в голове, головная
боль и головокружение, появляется преходящая
слабость руки, ноги, иногда резкая общая
слабость.
Геморрагический инсульт
чаще происходит днем после стресса,
эмоционального напряжения.
У больного наступает
парез (паралич) рук и ног, обычно
с одной стороны (например, правой
руки и ноги при кровоизлиянии
в левое полушарие головного мозга), нарушается
речь. Многие больные теряют сознание,
не реагируют на окружение, в первые часы,
могут быть судороги, рвота, храпящее дыхание.
Ишемический инсульт
может произойти в любое время
суток, чаще ночью во время сна, иногда он развивается постепенно. Например,
сначала онемеет рука, затем половина
щеки, а в дальнейшем затрудняется речь.
Вопрос о госпитализации решает врач.
Если возможно больной госпитализируется
в неврологической отделение, чаще в первые
дни после инсульта больной находится
в отделении интенсивной терапии или в
реанимации.
После инсульта у больных
могут сохраняться более или
менее длительное время различные
нарушения сознания, двигательных (параличи,
парезы), расстройства речи, чувствительности,
мочеиспускания.
Во время нахождения
больного в неврологическом стационаре
с ним работает мультидисциплинарная
бригада, в состав которой входит
реаниматолог, невропатолог, терапевт,
уролог, хирург, логопед, гематолог, реабилитолог,
специалист по лечебной физкультуре, массажистки, медицинские сестры.
Главные факторы риска — это
повышенное артериальное давление и атеросклероз (сужение артерий из-за отложения в их
стенках воскоподобного вещества - холестерина).
Частота инсультов в последние десятилетия
снизилась в основном потому, что люди
стали лучше понимать, насколько важно
контролировать повышенное артериальное
давление и содержание холестерина в крови.
К инсультам относят ишемический
инсульт (инфаркт мозга) (до 80% всех случаев),
геморрагический инсульт (кровоизлияние
в мозг) (около 10% случаев) и субарахноидальное
кровоизлияние (около 5%).
Ишемический инсульт
чаще всего развивается при сужении
или закупорке артерий, питающих
головной мозг. Не получая необходимых
им кислорода и питательных веществ, клетки
мозга погибают. Ишемический инсульт подразделяют
на атеротромботический, кардиоэмболический,
гемодинамический, лакунарный и инсульт
по типу гемореологической микроокклюзии
• Атеротромботический
инсульт как правило возникает на фоне атеросклероза
церебральных артерий крупного или среднего
калибра. Атеросклеротическая бляшка
суживает просвет сосуда и способствует
тромбообразованию. Возможна артерио-артериальная
эмболия. Этот тип инсульта развивается
ступенеобразно, с нарастанием симптоматики
на протяжении нескольких часов или суток,
часто дебютирует во сне. Не редко атеротромботический
инсульт предваряется транзиторными ишемическими
атаками. Размеры очага ишемического повреждения
варьируют.
• Кардиоэмболический
инсульт возникает при полной или частичной
закупорке эмболом артерии мозга. Наиболее
часто причинами инсульта являются кардиогенные
эмболии при клапанных пороках сердца,
возвратном ревматическом и бактериальном
эндокардите, при других поражениях сердца,
которые сопровождаются образованием
в его полостях пристеночных тромбов.
Часто эмболический инсульт развивается
вследствие пароксизма мерцательной аритмии.
Начало кардиоэмболического инсульта
как правило внезапное, в состоянии бодрствования
пациента. В дебюте заболевания наиболее
выражен неврологический дефицит. Чаще
инсульт локализуется в зоне кровоснабжения
средней мозговой артерии, размер очага
ишемического повреждения средний или
большой, характерен геморрагический
компонент. В анамнезе возможны тромбоэмболии
других органов.
• Гемодинамический
инсульт обусловлен гемодинамическими факторами
– снижением артериального давления (физиологическим,
например, во время сна; ортостатической,
ятрогенной артериальной гипотензией,
гиповолемией) или падением минутного
объёма сердца (вследствие ишемии миокарда,
выраженной брадикардии и т. д.). Начало
гемодинамического инсульта может быть
внезапным или ступенеобразным, в покое
или активном состоянии пациента. Размеры
инфарктов различны, локализация обычно
в зоне смежного кровоснабжения (корковая,
перивентрикулярная и др.). Гемодинамические
инсульты возникают на фоне патологии
экстра- и/или интракраниальных артерий
(атеросклероз, септальные стенозы артерий,
аномалии сосудистой системы мозга).
• Лакунарный инсульт обусловлен поражением небольших перфорирующих
артерий. Как правило, возникает на фоне
повышенного артериального давления,
постепенно, в течение нескольких часов.
Лакунарные инсульты локализуются в подкорковых
структурах (подкорковые ядра, внутренняя
капсула, белое вещество семиовального
центра, основание моста), размеры очагов
не превышают 1,5 см. Общемозговые и менингеальные
симптомы отсутствуют, имеется характерная
очаговая симптоматика (чисто двигательный
или чисто чувствительный лакунарный
синдром, атактический гемипарез, дизартрия
или монопарез).
Инсульт по типу
гемореологической микроокклюзии возникает на фоне отсутствия какого-либо
сосудистого или гематологического заболевания
установленной этиологии. Причиной инсульта
служат выраженные гемореологические
изменения, нарушения в системе гемостаза
и фибринолиза. Характерна скудная неврологическая
симптоматика в сочетании со значительными
гемореологическими нарушениями.
Больному с ОНМК необходим абсолютный покой,
его положение в постели –
на спине с приподнятым головным концом
кровати. Сестра или сиделка должны вынуть изо рта больного
зубные протезы (если они есть), положить
на голову больного пузырь
со льдом, а к ногам – грелку.
Больные с острым инсультом должны
быть госпитализированы в стационар
так быстро, как это только возможно.
Четко доказана прямая зависимость
прогноза инсульта от времени начала его
лечения. Кроме того, в первые часы инсульта
могут развиться различные жизнеугрожающие
состояния, которые можно спрогнозировать,
предотвратить и оказать помощь вслучае
их развития:
• нарушение проходимости дыхательных
путей и дыхательная недостаточность;
• нарушения глотания, приводящие
к аспирации, обезвоживанию и голоданию;
• судорожные припадки;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• инфекции.
Госпитализация в первые 1-3 ч
после начала заболевания оптимальна,
хотя обоснованное лечение эффективно
и в более поздний период. Противопоказанием
для госпитализации может быть только
агональное состояние пациента.
Наилучшим вариантом является госпитализация
больных вмногопрофильный стационар,
в котором имеются возможности проведения
компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной
томографии (МРТ) и ангиографии, а также
ангио-неврологическое отделение с палатой
интенсивной терапии и отделение реанимации
со специально выделенными койками и подготовленным
персоналом для ведения этих больных.
Непременным условием является наличие
в стационаре нейрохирургического отделения
или бригады нейрохирургов, так как около
трети больных нуждаются в консультации
или оказании этого вида специализированной
помощи. Пребывание в таких клиниках достоверно
улучшает исходы ОНМК и эффективность
последующей реабилитации.
Неотложные
мероприятия при поступлении.
Неотложные мероприятия при
поступлении складываются из:
1) оценки адекватности
оксигенации, уровня АД, наличия или отсутствия
судорог;
2) неврологического осмотра;
3) выполнения необходимого минимума
лабораторных исследований;
4) проведения КТ или МРТ с последующим
выбором тактики лечения;
5) решения вопроса о месте
пребывания больного.
1. Обеспечение оксигенации осуществляют постановкой воздуховода
и очищением дыхательных путей, а при показаниях
и переводом больного на искусственную
вентиляцию легких (ИВЛ). Показаниями для
начала ИВЛ являются:
• PaO2 55 мм рт. ст. и ниже.
• Жизненная емкость
легких (ЖЕЛ) менее 12 мл на 1 кг массы
тела.
• Клинические критерии: тахипноэ 35-40 в 1 мин, нарастающий
цианоз, артериальная дистония.
Артериальное давление (АД) не принято снижать, если оно не превышает
160-170 мм рт. ст. для систолического и 100-110
мм рт. ст. для диастолического давления.
Гипотензивная терапия проводится малыми
дозами бета-адреноблокаторов или блокаторов
АПФ, не вызывающими существенных изменений
вауторегуляции мозгового кровотока.
При этом АД снижают примерно на 15–20 %
от исходных величин. При корково-подкорковых
очагах и прорыве крови в желудочковую
систему нередко наблюдаются приступы
судорог.
Купирование их необходимо, во что бы то ни стало. С этой
целью используют реланиум, вводимый внутривенно.
В тяжелых случаях применяют тиопентал натрия. Далее
у таких больных необходимо сразу же начать
профилактический прием длительно действующих
антиконвульсантов.
2. Неврологический осмотр больного при поступлении должен быть кратким
и включать в себя оценку уровня бодрствования,
состояние стволовых функций, двигательной,
а если возможно, то и чувствительной сферы,
речи.
3. Далее выполняют необходимый минимум диагностических
тестов: ЭКГ, уровень глюкозы в крови, электролитыплазмы,
газы крови, осмолярность, уровень гематокрита,
фибриногена, активированное частичное
тромбопластиновое время, уровень мочевины
и креатинина, общий анализ крови с подсчетом
тромбоцитов, рентгенография органов
грудной клетки.
4. Сразу же после этого проводят КT или МРT головного мозга
и решают вопрос о тактике лечения.
При обнаружении на КТ признаков кровоизлияния
в мозг и оценке его объема и локализации
совместно с нейрохирургами обсуждается
вопрос о целесообразности оперативного
вмешательства. При инфарктах рекомендуется
проведение панартериографии магистральных
артерий головы или артериографии на стороне
поражения мозга (при подозрении на закупорку
сосуда). Выявление окклюзии артерий, снабжающих
мозг, требует решения вопроса о тромболитической
терапии. Обнаружение при КТ крови в субарахноидальном
пространстве часто говорит о возможности
субарахноидального кровоизлияния. В
этих случаях следует обсудить возможность
проведения ангиографии для определения
локализации, размеров аневризмы и решения
вопроса об операции. В сомнительных случаях
может быть выполнена люмбальная пункция.
5. Далее решается вопрос о месте пребывания
больного в клинике.
Показаниями для пребывания в отделении реанимации и интенсивной
терапии являются: измененный уровень
бодрствования (от легкого сопора до комы),
симптоматика, свидетельствующая о признаках
вклинения ствола головного мозга, выраженные
нарушения жизненно важных функций, гомеостаза
декомпенсированная сердечно-легочная,
почечная, эндокринная патология. Во всех
остальных случаях госпитализация проводится
в ангионеврологические отделения с палатами
интенсивной терапии.
Уход За БоЛьныМ в оСтРый пЕРИод
ИнСУЛьта
Правильный уход за больным
в острый период инсульта имеет чрезвычайное значение, потому что позволяет
предупредить осложнения, связанные с
нарушением мозгового кровообращения.
Эти осложнения могут стать причиной ухудшения
состояния и плохого исхода заболевания,
если их не предотвратить. Дело в том, что
нарушение работы мозга из-за инсульта,
наряду с вынужденным длительным пребыванием
в постели, при плохом уходе могут привести
к воспалению легких, пролежням, мышечным
контрактурам, тромбофлебитам. Этих осложнений
с успехом удается избежать, если сам больной
и его близкие правильно выполняют рекомендации
по уходу.
