РКБ ВЛ МЗ РТ: Принципы реабилитации больных, перенесших инсульт

Острое нарушение мозгового кровообращения представляет одну из основных причин инвалидизации и смертности населения. По данным статистики, в США расходы, связанные с лечением и реабилитацией пациентов с инсультом, а также экономические потери, связанные с потерей трудоспособности, составляют 6,5-11,2 миллиарда долларов в год. В Российской Федерации, где ежегодно регистрируют 450 тысяч случаев инсультов и на каждые 100 тысяч населения приходится 600 пациентов с последствиями инсульта, из которых 60% остаются инвалидами. В Татарстане на эту проблему обращено пристальное внимание. В крупных городах и районах республики созданы сосудистые центры, где оказывается высокотехнологичная помощь в первые 6 часов после начала заболевания, для того, чтобы не допустить неврологических последствий после инсульта и инвалидизации пациента. Достигнуты существенные достижения в диагностике, лечении и профилактике ишемического инсульта, позволившие в значительной степени снизить летальность и улучшить функциональный прогноз. Организована и реабилитационная служба, где внедрены в практику новые методы, позволяющие в значительной мере снизить последствия инсульта. данным направлением занимается кафедра неврологии и мануальной терапии КГМА, базирующаяся в республиканской клинической больнице восстановительного лечения МЗ РТ. О том, насколько эффективны новые реабилитационные методики состоялся наш разговор с заведующим кафедрой, доктором медицинских наук, профессором, главным врачом РКБ ВЛ МЗ РТ Фаритом Ахатовичем Хабировым.

— РКБ ВЛ МЗ РТ состоит из четырех отделений, общая коечная мощность которых составляет 160 мест круглосуточного стационара и 35 коек дневного стационара и 17 коек санаторно-курортых для долечивания больных после ОНМК. Два отделения находятся в центре Казани на улице Ватутина и оказывают специализированную помощь пациентам с заболеваниями периферической нервной системы. Два неврологических отделения расположены в пригородной зоне в поселке Боровое Матюшино. Туда на восстановительное лечение направляются больные с неврологическим дефицитом после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, травм черепа и спинного мозга, а также после различных сложных заболеваний, которые дают последствия в виде нарушения тех или иных функций организма.

— Каковы основные принципы реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения?

— К основным принципам реабилитации больных, перенесших инсульт, следует отнести раннее начало реабилитационных мероприятий с активизацией пациента, мультидисциплинарный организованный подход, непрерывность, последовательность и преемственность на всех этапах ее проведения. Доказано, что ранняя мобилизация и вертикализация пациента после инсульта благодаря широкому применению стандартной и нейрофизиологической лечебной гимнастики приводит к значительно лучшему функциональному восстановлению. В большинстве случаев (более 80%) двигательные расстройства (гемипарезы, монопарезы) определяют степень инвалидизации, утрату трудоспособности и нарушения бытовой активности. Реабилитация больных после инсульта не исчерпывается мероприятиями по восстановлению только двигательных функций. Другие расстройства, обусловливающие необходимость проведения реабилитации, включают нарушения речи (различные афазии) и других высших корковых функций, сенсорные расстройства, дисфагию, зрительные нарушения и так далее.

— Какие на сегодняшний день методы зарекомендовали себя, как эффективные при реабилитации больных, перенесших инсульт?

— В своей практике мы активно используем метод лечения движением – кинезиотерапию. С учетом того, что процессы восстановления функциональной активности сохранных нейронов и функциональной реорганизации наиболее активно протекают в ранние сроки после инсульта, реабилитация должна начинаться как можно раньше — в первые сутки, причем кинезиотерапии отводится важнейшее значение. Основная цель этих мероприятий направлена на предотвращение развития контрактур и пролежней. В дальнейшем кинезиотерапия предназначена решать две основные группы задач — общетонизирующее воздействие на организм, тренировка сердечно-сосудистой системы, активизация мозговой гемодинамики; и воздействие на двигательные нарушения (в восстановительном периоде заболевания — содействие восстановлению двигательных функций, в резидуальном — выработка субкомпенсаций, разработка контрактур).

Из методов физиотерапии, традиционно используемых в реабилитации больных после инсульта, следует упомянуть мероприятия по уменьшению спастичности, которая вносит существенный вклад в инвалидизацию больных. Сегодня благодаря этому методу мы достигли неплохих результатов — 65% больных, перенесших инсульт и поступивших к нам в раннем восстановительном периоде, пришли за выпиской самостоятельно, на своих ногах, а не в инвалидном кресле. С целью уменьшения асимметрии позы и улучшения устойчивости в вертикальном положении используют различные виды баланс-терапии: степ-тренировку, специальные лечебно-гимнастические упражнения и метод функционального биоуправления с обратной связью по статокинезограмме с применением компьютерно-стабилографического комплекса. Получены доказательства того, что тренировка равновесия после инсульта в независимости от выбранного метода способствует улучшению устойчивости пациента в вертикальной позе, уменьшает асимметрию шага при ходьбе, повышает скорость и правильность походки

Также используется кондуктивная терапия, направленная на развитие мелкой моторики рук, что очень важно при парезе верхних конечностей. Кроме этого, в клинике используется метод биологической обратной связи, и как дополнительные — ЛФК; массаж, физиотерапия, иглорефлексотерапия. Безусловно, мы не обходимся без фармакотерапии: сегодня разработаны достаточно эффективные препараты для восстановления функции нервных клеток. Весь этот комплекс при правильном лечебном подходе достаточно эффективен и дает хорошие результаты.

Необходимо также отметить, что в восстановительном лечении имеет значение не столько оборудование, как, например, при диагностике и оказании высокотехнологичной помощи пациентам в остром периоде инсульта, сколько правильный подход к лечению. При проведении реабилитационных мероприятий мы создали общий алгоритм лечения, включающий вышеперечисленные методы, с учетом индивидуального подхода к каждому пациенту.

— Как происходит реабилитация речевых нарушений, которые не редкость у больных, перенесших инсульт?

— Примерно у каждого третьего пациента с инсультом, локализующимся в левой гемисфере, развивается афазия, в 70% случаев сочетающаяся с парезом мышц языка, то есть речевые нарушения имеют сложное патогенетическое происхождение, что требует комплексного подхода к реабилитации. В основе восстановления речевых нарушений лежат многократно повторяемые упражнения на артикуляцию и фонацию, помогающие пациенту приспособиться к имеющемуся двигательному дефициту лицевой мускулатуры и языка. Также упражнения направлены на активацию сохранившихся речевых центров головного мозга. В процессе занятий пациент отрабатывает произношение отдельных букв, слов и коротких словосочетаний. Доказано, что пять или более часов занятий в неделю с логопедом оказывает значительно лучшее функциональное восстановление, чем самостоятельное занятие пациента. Особо эффективным оказывается групповое обучение пациента речи и письму.

— Как происходит отбор пациентов на реабилитацию?

— Отбор пациентов осуществляется специально созданной комиссией, в составе которой — заместитель главного врача по медицинской части М.А. Васильева и заместитель главного врача по клинико-экспертной работе Л.И. Еникеева. Определены все показания и противопоказания для направления больных на реабилитацию, в том числе и после инсультов.

Если больной не может самостоятельно передвигаться, решается вопрос о пребывании в реабилитационных отделениях ухаживающего родственника.

У нас имеется договор с Фондом социального страхования и лицензия на санаторно-курортное лечение. Согласно договору, больные — работающие граждане — направляются на долечивание после ОНМК. По этой линии в прошлом году у нас было пролечено более 200 больных.

К сожалению, необходимо отметить, что иногда к нам поступают больные, перенесшие инсульт, в направлении которых указано, что нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы к проведению восстановительного лечения. О том, что таковые все-таки имеются, выясняется при осмотре больного в отделении нашей больницы. Это влияет на возможность проведения реабилитационных мероприятий в полном объеме. Подытожив, хотелось бы отметить, что основной составляющей эффективности восстановительного лечения больного ОНМК в раннем периоде является разносторонняя реабилитация силами мультидисциплинарной бригады, позволяющая уменьшить выраженность тех или иных неврологических, и, прежде всего, двигательных нарушений. Для нас особенно важна индивидуальная работа врача, среднего медицинского персонала с каждым больным. Физическая реабилитация — это «ручной труд».

Екатерина Лобанова