На правах рукописи


КИМ ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА


ПРОФИЛАКТИКА АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ


14.01.01 – акушерство и гинекология


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Омск 2012

Работа выполнена в АО “Медицинский университет Астана”, Министерства здравоохранения Республики Казахстан


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Каюпова Лаура Саясатовна


^ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Безнощенко Галина Борисовна


кандидат медицинских наук Бочарникова Галина Николаевна

МУЗ «Клинический родильный дом №1»

г. Омск


^ Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России


Защита диссертации состоится «___» _____________ 2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 в ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ. Адрес: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.


Автореферат разослан «___» _______________ 2012 г.


Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Т.В. Клинышкова

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы. В акушерстве и гинекологии проблема ожирения имеет особую значимость, т.к. при данной патологии, независимо от генеза, у всех женщин возникают дисфункция гипоталамо-гипофизарной и репродуктивной систем, причем частота его не имеет тенденции к снижению, и колеблется от 15,5 до 30% (Серов В.Н. и соавт., 2005; Крапивина Н.А. и соавт., 2006; Linne Y., 2004; Heslehurst N. et al, 2007).

Развитие ожирения у женщин формирует высокий риск различных осложнений беременности и родов, а их новорожденные имеют большую напряженность в процессах адаптации в раннем неонатальном периоде (Кан Н.И. и соавт., 2002; Usha Kiran T. et al., 2005; Stotland N. et al., 2007), программирует гормональные и метаболические расстройства потомства в последующей «взрослой жизни» (Бутрова С. А., 2002; Challis J.R. et al., 2001). При этом по данным ряда клинических и популяционных исследований установлено, что ожирение является независимым фактором риска материнской и неонатальной заболеваемости и смертности (Getahun D. et al, 2007).

Одним из ключевых факторов, влияющих на полноценное развитие эмбриона и плода, является рациональное питание женщины, начиная с момента подготовки к зачатию, во время беременности и заканчивая периодом грудного вскармливания (Тимохина Е.В., 2005; Прохорович Т.И., 2005). При этом фактор питания в период предгравидарной подготовки и в течение беременности остается в качестве одного из важнейших механизмов реального снижения перинатальной и младенческой смертности, а также управления здоровьем детей (Хорошилов И.Е., 2003).

В последние годы интерес к этой проблеме существенно возрос. Данные литературы, к сожалению, имеют описательный характер без указания на патогенетические механизмы возникновения осложнений беременности и родов, а также четких выводов и рекомендаций по тактике ведения пациенток с ожирением (Тимошина И.В. и соавт., 2009). Тенденция роста данной патологии среди беременных, а также неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов диктует необходимость выделения прогностических критериев для разработки соответствующих профилактических мер.

Несмотря на имеющие место существенные региональные особенности в распространенности ожирения среди беременных, конкретная роль характера взаимосвязи фактора питания с акушерской патологией в Казахстане не изучалась. В этой связи представляется актуальным исследование, посвященное выявлению факторов риска ожирения, выработке прогностических критериев прогрессирования ожирения и оценке нутриционального статуса в состоянии репродуктивного здоровья, а также в развитии акушерских осложнений.

^ Цель исследования. Снижение акушерских и перинатальных осложнений путем разработки и использования прогностических критериев в системе профилактики у беременных с ожирением.

^ Задачи исследования.

1. Определить факторы риска ожирения у беременных путем изучения репродуктивного здоровья в зависимости от формы и степени ожирения.

2. Изучить состояние новорожденных и морфофункциональное состояние плацентарной ткани у беременных при основных формах ожирения.

3. Разработать прогностические критерии прогрессирования ожирения на основании особенностей липидного, углеводного и белкового обменов у беременных с ожирением.

4. Определить роль ожирения и нутрициональных факторов в его прогрессировании и развитии осложнений в течении беременности и родов.

5. Разработать профилактические рекомендации по снижению акушерских и перинатальных осложнений у беременных с ожирением.


^ Научная новизна.

1. Установлено, что средние значения индекса массы тела на начало и конец беременности значительно выше при стабильной форме ожирения, но более интенсивная прибавка массы тела во время беременности характерна для прогрессирующей формы ожирения.

2. Установлено, что чем выше индекс массы тела у беременных, тем более выражены дислипидемические нарушения и изменения углеводного обмена, начиная с первого триместра беременности, которые прогрессируют с течением беременности и способствуют осложнению перинатального исхода.

3. Доказано, что при прогрессирующей форме ожирения дисбаланс суточного рациона питания беременных заключается в избыточном потреблении жиров, при стабильной форме - в избыточном потреблении углеводов.


Практическая значимость работы.

1. Определены факторы риска ожирения в период беременности и родов, а также перинатальной патологии плода в зависимости от формы и степени ожирения;

2. Определена прогностическая информативность показателей углеводного и липидного обменов при прогрессировании ожирения у беременных.

3. Предложен комплекс профилактических мероприятий для беременных с прогрессирующей формой ожирения, на основании состояния пищевого статуса, с целью снижения акушерских и перинатальных осложнений.


^ Основные положения, выносимые на защиту.

1. Беременные с прогрессирующей формой ожирения относятся к группе риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений вследствие метаболических нарушений, приводящих к дистрофическим и циркуляторным расстройствам в фетоплацентарном комплексе и нарушению морфогенеза плода с формированием макросомии.

2. Для беременных с ожирением сформированы ведущие факторы риска этого заболевания, прогностические критерии прогрессирования и возможность восстановления нарушенных обменных процессов с созданием отрицательного энергетического баланса с целью снижения акушерских и перинатальных осложнений.


^ Апробация и внедрение результатов работы в практику.

Материалы диссертации представлены на Международной научно-практической конференции «Репродуктология и перинатология: современный взгляд на проблему» (25-26 июня, Алматы 2009); Международной научно-практической конференции «Питание и здоровье», посвященной 80-летию академика РАМН и НАН РК Т.Ш. Шарманова (22 октября, Алматы 2010); 53-й научно - практической конференции молодых ученых (12-13 мая, Астана 2011); 7-й Международной научной конференции Донозология – 2011 «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы» (15-16 декабря, Санкт-Петербург 2011).

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу ГККП «Городской родильный дом № 1» г. Астаны, ГККП «Перинатальный центр», г. Астаны.

Результаты диссертации представлены в 12 печатных работах, в числе которых 1 статья в научном периодическом издании, включенном в список научных журналов ВАК Минобрнауки РФ и 6 статей в научных периодических изданиях, включенных в перечень рекомендованных изданий Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК.


^ Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 107 русскоязычных и 163 иностранных источников. Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 13 рисунками.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалы и методы исследования. Для выявления особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ожирением, состояния раннего неонатального периода их новорожденных, произведен многоаспектный анализ первичной медицинской документации у 328 беременных за 2007–2009 гг. Сбор материала осуществлялся путем выкопировки, фотографирования данных с элементами экспертного анализа на специально разработанные статистические карты.

Для выделения групп беременных с ожирением использовали следующие классификации ожирения (Седлецкий Ю.И., 2007):

I. По индексу массы тела (ИМТ), кг/м2 (ВОЗ, 1997): 1 степень – 30,0-34,9 кг/м2; 2 степень – 35,0-39,9 кг/м2; 3 степень – более 40,0 кг/м2.

II. По направленности процесса (Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002): прогрессирующее, стабильное, регрессирующее.

III. По характеру распределения жира, возрасту, морфологии (Алмазов В.А., 1999):

По характеру распределения жира

Туловищное

Периферическое

По возрасту

Ожирение взрослых

(onset mature obesity)

Ожирение в течение жизни

(long life obesity)

По морфологии

Гипертрофическое

Гиперпластическое

Анализ исследования состоял из 3 этапов – ретроспективного случай-контроль исследования, лабораторного исследования и проспективного клинико-лабораторного исследований при консультативной помощи академика АМН РК Сейсембекова Т.З., профессора кафедры внутренних болезней № 3, АО «Медицинский университет Астана» (рис. 1).

Для ретроспективного исследования было выделено 3 группы беременных. I группа - 100 (43,5%) с прогрессирующей формой ожирения, II группа - 80 (34,8%) со стабильной формой, III группа - 50 (21,7%) с нормальной массой тела (НМТ). Данных беременных разделяли также по степеням ожирения в соответствии со значениями ИМТ: с 1 степенью ожирения - 95 (41,3%) беременных, со 2 степенью ожирения - 50 (21,7%), с 3 степенью ожирения – 35 (15,2%) беременных.

В проспективное исследование входило сравнительное изучение течения, исходов беременностей и родов, состояние новорожденных от 68 беременных с ожирением и 30 беременных с НМТ, относящихся к диспансерным группам здоровых или практически здоровых. Изучение состояния липидного, углеводного, белкового и ферментного обменов в I и III триместрах беременности. Было выделено 3 группы: I группа (основная) – 36 (36,7%) беременных с прогрессирующей формой ожирения; II группа (группа сравнения) – 32 (32,7%) беременных со стабильной формой ожирения; III группа (контрольная) - 30 (30,6%) беременных с НМТ, относящихся к диспансерным группам здоровых или практически здоровых.

Для формирования групп максимально отвечающим целям работы, в исследование не включались женщины с ИМТ менее 30 кг/м2, имеющие сахарный диабет 1 или 2 типа, вторичное ожирение, токсикоз I половины беременности, многоплодную беременность.

Структура, частота экстрагенитальной патологии была определена после осмотра эндокринологом, терапевтом, невропатологом, окулистом, кардиологом, оторинолариногологом до 12 недель беременности, а также при анализе медицинских карт амбулаторного больного.

^ II этап - Лабораторное исследование (n = 2331),

в том числе: антропометрическое исследование (n=175), анкетирование для изучения репродуктивного здоровья у пациенток с ожирением и НМТ (n=175)


^ Изучение нутриционального статуса и фактического питания у 175 беременных по специальной анкете

- С прогрессирующим ожирением – 55;

- Со стабильным ожирением - 40;

- Беременные с НМТ - 80

Биохимические исследования (n=1764)

- ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ммоль/л (n=392); ИА (n=196);

- глюкоза, ммоль/л (n=196);

- ЛДГ, u/l (n=196), КФК, u/l (n=196);

- общий белок, г/л (n=196)


^ Определение НУТРИЦИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА у беременных с ожирением


Разработка

ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ у беременных с ожирением


^ РАЗРАБОТКА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ


Определение ФАКТОРОВ РИСКА у беременных с ожирением


I этап - Ретроспективное случай-контроль исследование (n = 918)

^ I группа - беременные с прогрессирующей формой ожирения (n=100)

- индивидуальная карта беремен-ной и родильницы, история родов - 200; история развития новорожд. - 99; медицинская карта амулаторного больного - 100

II группа – беременные со стабильной формой ожирения (n=80)

- индивидуальная карта беременной и родильницы, история родов - ^ 160;

- истории развития новорожд. – 79; - - медицинская карта амулаторного больного - 80

III группа - беременные с НМТ

(n=150)

- индивидуальная карта берем. и родильницы, история родов, истории развития новорожд., медицинская карта амулаторного больного - 200

из них: 1 степень ожирения – 95, 2 степень ожирения – 50, 3 степень ожирения - 35

в том числе, из них изучено репродуктивное здоровье (n=230)

^ III этап - Проспективное клинико - лабораторное исследование (n = 98)

I группа – беременные с прогрессирующим ожирением (n=36)

II группа - беременные со стабильным ожирением (n=32)

^ III группа - беременные с нормальной массой тела (n=30)

- Функциональные методы исследования (n=294): Допплерометрия, КТГ, УЗИ плода;

- Морфологическое исследование плацентарной ткани (n=98)


Рис. 1. Дизайн исследования

Для обследования всех пациенток применялись следующие методы:

- антропометрическое исследование: проводилось не позднее 12 недель беременности ввиду практически отсутствия в этот срок гестации прироста массы тела, и включало определение ИМТ - индекса Кетле (Quetelet index), рассчитывали по формуле: ИМТ (кг/м2) = М/Р2 (1), где М – масса тела в килограммах, Р2 – рост в метрах, возведенный в квадрат.

Характер распределения жировой ткани определяли в соответствии с коэффициентом окружности талии/окружности бедер. Коэффициент более 0,85 расценивали как абдоминальный тип распределения жировой ткани, менее 0,85-как глютеофеморальный (ВОЗ, 1997). У беременных с прогрессирующей формой ожирения – 0,851±0,002, со стабильной формой – 0,852±0,002. На основании вышеизложенного, мы решили придерживаться классификации, по которой ожирение характеризуется как заболевание со стабильной и прогрессирующей формами.

- анкетирование для изучения репродуктивного здоровья у беременных с ожирением и нормальной массой тела: в него входило изучение социального статуса, гинекологического анамнеза, сопутствующей экстрагенитальной патологии, течение и исход предыдущих беременностей, состояние новорожденных.

- биохимические исследования: для изучения характера липидного обмена у беременных с ожирением проводили определение уровней общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), индекса атерогенности (ИА). Липидный спектр определяли с помощью тест наборов LDL-Холестерин – «Витал» (Россия) в плазме крови энзиматическим методом с селективной защитой (без осаждения), HDL-Холестерин – «Витал» (Россия) в плазме крови энзиматическим методом с иммуноингибированием, с контролем качества методом контрольных сывороток. Уровни выражали в ммоль/л.

Для характеристики углеводного обмена у беременных с ожирением определяли уровень базальной глюкозы в плазме венозной крови набором реактивов «Витал» (Россия). Уровень глюкозы выражали в ммоль/л. Содержание глюкозы и показатели липидного обмена исследовали на биохимическом автоматическом анализаторе открытого типа Verno (Италия). Кровь для исследования брали натощак, спустя 12 часов и более после последнего приема пищи.

Кинетическим методом определяли концентрацию креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), общего белка с использованием набора реактивов «Diasis» (Германия). Уровень ферментов выражали в u/l, белка в г/л.

- функциональные методы исследования включали в себя:

1. Ультразвуковое исследование плода проводилось с помощью прибора Aloka-3500 (Япония), работающем в реальном времени, с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 МГц и трансвагинального датчика.

2. Допплерометрические исследования кровотока в сосудах плода и пуповины, проводились с помощью прибора Aloka-3500 (Япония) с использованием дуплексного сканирования. Использовали конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. Проводили определение кривых скоростей кровотока артерии пуповины, грудной аорты и маточных артерий. Для качественной оценки кривых скоростей кровотока вычисляли по стандартной методике качественные показатели сосудистой резистентности: систолодиастолическое отношение, пульсационный индекс, индекс резистентности.

3. Антенатальная кардиотокография проводилась с помощью фетального монитора SONICAID TEAM IP (Англия). Запись осуществляли в течение 30-60 минут на левом боку, в часы биофизической активности плода. Скорость движения бумаги составляла 1 см/мин.

- морфогистологическое исследование плацентарной ткани проводилось на базе ГККП «Патологоанатомическое бюро», г. Астана.

- для изучения пищевого статуса проводилось путем анкетирования по изучению фактического питания у 175 беременных методом 24-часового воспроизведения питания. I группа – 55 беременных с прогрессирующей формой ожирения, II группа – 40 беременных со стабильной формой и III группа – 80 беременных с нормальной массой тела. Исследование проводилось совместно с ТОО «ОО Казахская академия питания» г. Алматы, при консультативной помощи д.м.н., профессора Цой И.Г..

- методы статистического анализа: биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета прикладных программ STATISTICA-6, возможностей программы Microsoft Excel (Реброва О.Ю., 2002; Гланц С., 1998).

Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий – с помощью F-критерия Фишера. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±m, где M – среднее выборочное, m – стандартная ошибка среднего.

В исследовании применялись методы анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ, дисперсионный анализ.

При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона хи-квадрат (2), достигнутый уровень значимости (p) и фи-коэффициент () – показатель силы связи.

Для сравнения числовых данных более чем двух независимых групп использовался непараметрический дисперсионный анализ с определением критерия Фишера.

Взаимосвязь двух качественных или количественного и качественного признаков оценивали с помощью корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции Гамма (G).

Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. При этом значения p могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: p
^ Результаты собственных исследований

У беременных с прогрессирующей формой ожирения ежегодная прибавка массы тела составляла - 5,89±0,8 кг, что позволяло нам подтвердить данные о том, что «ожирение взрослых» характеризуется прогрессивным течением. У беременных со стабильной формой, с «ожирением в течение жизни» прибавка массы тела была равна – 3,01±0,2 кг в год, что позволяло судить как о стабильной форме заболевания. Средний ежегодный прирост массы тела у беременных I группы в 2 раза выше, чем во II группе (p
В I группе продолжительность заболевания до данной беременности составляла - 4,3±0,2 года, во II группе – 29,9±0,2 лет.

При изучении динамики ИМТ у беременных с ожирением выявлено, что в I группе ИМТ на начало беременности (ИМТ 1) составлял - 33,6±0,5 кг/м2, ИМТ к родам (ИМТ 2) - 37,9±0,4 кг/м2, прибавка массы тела за беременность составила 11,7±0,4 кг, что в 1,7 раза выше рекомендуемой нормы. Во II группе ИМТ 1 - 36,1±0,5 кг/м2, ИМТ 2 - 39,5±0,4 кг/м2, увеличение массы тела за беременность - 8,6±0,5 кг (таб. 1).


Таблица 1

^ Динамика индекса массы тела у беременных с ожирением, кг/м2

Индекс массы тела

Беременные с ожирением



Беременные

с НМТ


I группа (n=100)

II группа (n=80)


III группа (n=50)


M±m, кг/м2

M±m, кг/м2

M±m, кг/м2

ИМТ 1

33,6±0,5**

36,1±0,5**,

23,4±0,2

ИМТ 2

37,9±0,4**

39,5±0,4**,

26,9±0,3

Прибавка МТ (кг)

11,7±0,4

8,6±0,5**

11,2±0,3

Примечание. ** - статистически значимые различия с III группой (p, - между I и II группами (p

Ведущим фактором для развития стабильной формы ожирения (ожирения с детского возраста) является наследственность. Отягощенную наследственность во II группе имели – 51,3±5,6% (41), что в 2-5 раза выше, чем в I и III группах соответственно – 25,0±4,3% (25) и 10,0±4,2% (5) (p
При изучении течения предыдущих беременностей и родов, осложнения возникли в 2,8 раза чаще при прогрессирующем ожирении - у 35,0±4,8% (35), чем при стабильном – у 12,5±3,7% (10) (p
При изучении социального положения, стало известно, что по роду деятельности среди беременных с ожирением, в основном, домохозяйки - 52,8±3,7% (95), что в 2,6 раз выше, по сравнению с беременными без ожирения - 20,0±5,7% (10) с критерием F=8,0 (p=0,008). Росло число домохозяек согласно степени ожирения: 46,3%, 52,0% и 71,4% соответственно.

При изучении акушерского паритета выявлено, что первородящих со стабильной формой ожирения в 1,4 раза выше – 53,9±5,6% (43), чем с прогрессирующей – 38,0±4,9% (38) (p
Количество повторнородящих при прогрессирующей форме было в 1,7 раза выше, чем при стабильной – 62,0±4,9% (62) и 46,3±5,6% (37) (p
Средний возраст менархе при стабильной форме ожирения составлял 10,7±0,1 лет, при прогрессирующей форме и НМТ - 13,1±0,1 лет и 12,0±0,1 лет соответственно (p
При анализе репродуктивных потерь наблюдалась высокая частота медицинских абортов в анамнезе у беременных с прогрессирующей формой ожирения – 40,0±4,9% (40), что в 1,7 раза выше, чем со стабильной - 23,8±4,8% (19) и в 2,5 раза выше, чем с НМТ - 16,0±5,2% (8) (таб. 2).


Таблица 2

^ Частота репродуктивных потерь у беременных с ожирением, %

Акушерско -

гинекологический

анамнез



Беременные с ожирением



Беременные

с НМТ


I группа (n=100)

II группа

(n=80)

III группа

(n=50)

M±m, %

M±m, %

M±m, %

ОАГА

80,0±4,1**,

40,0±5,5*

24,0±6,0

Медицинские аборты

40,0±4,9**,

23,8±4,8

16,0±5,2

Самопроизвольные аборты

12,0±3,2

23,8±4,8**,

4,0±2,8

Неразвивающаяся беременность, трофобластическая болезнь



14,0±3,5*,



2,5±1,7



2,0±2,0



Примечание. *, ** - статистически значимые различия с III группой (p, - между I и II группами (р

Наибольшее число самопроизвольных абортов наблюдалось у беременных со стабильным ожирением - 23,8±4,8% (19), с прогрессирующим у 12,0±3,2% (12) (p
При изучении гинекологической заболеваемости выявлено, что бесплодием в анамнезе чаще страдали беременные II группы – 23,8±4,8% (19), что в 3 раза выше по сравнению с III группой (p
Нарушения овариально-менструального цикла чаще наблюдались у беременных со стабильной формой ожирения - 30,0±5,1% (24) в 1,8 раза, чем у беременных с прогрессирующей формой – 17,0±3,8% (17) (p
Нами выявлены существенно значимые отличия частоты экстрагенитальной патологии у беременных с ожирением в зависимости от формы и степени ожирения.

Патология сердечно-сосудистой системы – у 55,0±3,7% (99) беременных с ожирением, что в 3 раза выше, чем с НМТ – 18,0±5,4% (9) (p
У беременных со стабильной формой ожирения аллергическая патология встречалась у 38,8±4,9% (31), что в 2,8 раз чаще, чем у беременных с НМТ – 14,0±4,9% (7) (p
Люди с ожирением чаще страдают заболеваниями органов зрения – миопией различной степени тяжести, чем в остальной популяции (Rajen M., 2007; R. La Distia Nora, 2009). В группе с прогрессирующей формой ожирения данная патология составляла - 35,0±4,8% (35), что почти в 2 раза выше при сравнении беременных с НМТ - 18,0±5,4% (9) (p
Течение беременности при ожирении характеризовалось высокой частотой различных осложнений. Отмечена высокая частота развития гипертензивных состояний при беременности у 65,6±3,5% (118) и у 26,0±6,2% (13) беременных с НМТ (p
Длительный безводный период более 24 часов чаще сопровождал беременных с прогрессирующим ожирением у 23,0±4,2% (23) с коэффициентом G=0,46 (p=0,007), со стабильным - 10,0±3,4% (8).

Выcоко число развития синдрома плацентарных трансфузий у беременных с ожирением – 51,1%, что в 5 раз выше, чем у беременных с НМТ – 10,0% (p
Гистологическим исследованием плацентарной ткани установлено, что у 90,0% родивших с ожирением диагностированы дегенеративные воспалительно-пролиферативные процессы различных ее слоев - базальный децидуит, нарушение созревания котиледонов, множественные очаги обызвествления, кровоизлияния в межворсинчатом пространстве, ангиоматоз терминальных ворсин.

Острое расстройство плацентарного кровообращения выявлено у 20,0±4,0% (20) родивших с прогрессирующей формой ожирения, что в 2 раза выше, чем со стабильной – 10,0±3,4% (8) и в 5 раз выше, чем с НМТ – 4,0±2,0 (2) (p
Родовой акт осложнялся его неудовлетворительным его прогрессом у 12,0±3,2% (12) беременных с прогрессирующей формой с коэффициентом G=0,68 (p=0,0004), что в 3 раза выше при сравнении со стабильной формой ожирения – 2,5±1,7% (2). Вследствие неудовлетворительного прогресса родов у 10,0±3,0% (10) рожениц с прогрессирующим ожирением возникла необходимость в родоусилении - G=0,63 (p=0,003).

Развитие синдрома дистресса плода чаще происходило при прогрессирующей форме ожирения - 12,0±3,2% (12) с коэффициентом G=0,57 (p=0,035), что в 3 раза выше, чем при стабильной – 3,8±2,1% (3).

Гипо- и атонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах развились у 9,0±2,9% (9) с прогрессирующей формой ожирения с выявленной корреляционная взаимосвязью G=0,50 (p=0,007).

Параллельно высокой частоте различных видов акушерской патологии у беременных с ожирением увеличивалось число оперативного родоразрешения. У беременных с прогрессирующим ожирением у 64,3±4,8% (45), что в 1,8 раза выше, чем со стабильным – 35,7±5,4% (25) (p
В экстренном порядке оперативно родоразрешено - 26,0±4,4% (26) беременных I группы, что в 2 раза выше, чем во II группе – 13,8±3,9% (11) и в 4 раза выше, чем в III - 6,0±3,4% (3). Выявлена корреляционная взаимосвязь между прогрессирующей формой ожирения и экстренным оперативным родоразрешением - G=0,49 (p=0,0001).

Высоко число гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде у родивших с прогрессирующей формой ожирения – 20,0±4,0% (20) с коэффициентом G=1,0 (p=0,02). Из них субинволюция матки у 15,0±3,6% (15) родивших, у 1,4±1,4% (1) эндометрит (1 степень ожирения), у 4,0±2,0% (4) инфильтрация с расхождением швов на промежности или на передней брюшной стенке (2 степень ожирения).

Осложнений со стороны здоровья новорожденных от матерей с ожирением значительно выше, чем при НМТ (таблица 3).


Таблица 3

^ Состояние новорожденных от матерей с ожирением,%

Состояние новорожденных


Беременные с ожирением

I группа (n=99)

II группа (n=79)

M±m

M±m

Церебральная ишемия

24,2±4,3*

19,0±4,4*

Врожденные пороки развития

2,0±1,4

10,1±3,4*

Асфиксия новорожденных

13,1±3,4

5,0±2,4

Травмы, кефалогематомы

6,1±2,4

3,8±2,2

Крупный плод

48,5±5,0**,

27,9±5,0*

ЗВУР плода

8,1±2,7

17,7±4,3*

Кардиореспираторная депрессия

5,1±2,2

5,1±2,4

Примечание. *, ** - статистически значимые различия с III группой (p
- между I и II группами (р

Родилось новорожденных весом свыше 4000 г при прогрессирующей форме ожирения у 48,5±5,0% (48), при стабильной у 27,9±5,0% (22) (p
Рожденных с задержкой внутриутробного развития в 2 раза выше при стабильной форме ожирения – 17,7±4,3% (14) с коэффициентом G=0,50 (p=0,03), чем при прогрессирующей – 8,1±2,7% (8). Наблюдалось увеличение числа рожденных с задержкой внутриутробного развития согласно степени ожирения – 26,0%, 30,4 и 43,5% (10) соответственно.

У матерей со стабильной формой ожирения преобладало число новорожденных с врожденными пороками развития – у 10,1±3,4% (8), что в 5 раз выше, чем с прогрессирующей - 2,0±1,4% (2) (p
Одной из задач нашего исследования являлось изучение нутриционального статуса и состояния фактического питания у 175 беременных с ожирением и нормальной массой тела путем анкетирования методом 24-часового воспроизведения питания. Полученные нами данные по состоянию фактического питания у беременных, в целях большей объективизации, сопоставлялись с результатами последнего общенационального исследования по изучению статуса питания взрослого населения Республики Казахстан в 2008 г.

Выявлено значительное превышение потребления простых и сложных углеводов беременными со стабильной формой ожирения: хлеба и хлебобулочных изделий в 2,9 раза (391,5 г) от среднедушевого уровня или 288%, пшеничной муки в 4 раза (69,0 г или 383%), макаронных изделий в 2 раза (69,0 г или 214%) (p
Было установлено существенно большее потребление животных жиров беременными с прогрессирующей формой ожирения в 10 раз (11,0 г) или 1100% от среднедушевого уровня потребления.

По рекомендуемым показателям ВОЗ, в норме энергетическая ценность для беременных должна составлять 2300 ккал. Общая калорийность суточного рациона питания у беременных с прогрессирующей формой ожирения была выше, чем со стабильной соответственно - 2503,3±64,1 ккал и 2372,5±20,6 ккал (p
Вышеперечисленные моменты подтверждают особенности и взаимосвязь алиментарных, социально-экономических и медико-биологических факторов, оказывающих влияние на здоровье уязвимой группы населения, включая развитие ожирения, где возникает необходимость разработки профилактических и оздоровительных мер.

Со II триместра беременности (18-20 недель) основной группе беременных был предложен комплекс профилактических мероприятий:

1. Рационализация питания со снижением энергетической ценности суточного рациона питания на 20%, что составило – 2000 ккал/сутки;

2. Соблюдение 5-разового пищевого режима

3. Ежедневная физическая активность в доступном режиме в течение 30-40 минут.

Рацион питания строился с учетом выявленных нарушений в питании при оценке нутриционального статуса и прогностических критериев, полученных в результате биохимического скрининга в I триместре беременности у данной категории беременных. Долевое соотношение пищевых веществ составляло в белках - 15%, в жирах – 30%, в углеводах – 55% от общей суточной калорийности.

В результате соблюдения предложенных рекомендаций, следует первоочередным отметить, что произошло снижение прибавки массы тела при беременности в 1,4 раза до 8,5±0,3 кг (p
Произошло снижение частоты акушерской патологии в основной группе за счет: сокращения гипертензивных состояний при беременности в 2,5 раза - 25,0% (p
Сократилась частота перинатальных осложнений в основной группе за счет: синдрома дистресса плода в 4 раза – 2,8% (p
По результатам биохимического скрининга в III триместре выявлено снижение уровня ОХС до 5,0 ммоль/л (p

Таблица 4

^ Показатели липидного спектра в I и III триместрах у беременных с ожирением, ммоль/л

Группы /

Показатели

I – основная группа (n=36)

II – группа сравнения (n=36)

III – контр. группа (n=30)

I триместр

III триместр

III триместр


ОХС

5,57±0,05

5,0±0,07**,

5,64±0,11 **,

4,43±0,12

ЛПВП

1,32±0,04

1,37±0,05

1,22±0,03 *,

1,41±0,07

ЛПНП

3,73±0,08

3,04±0,05

3,98±0,06 **,

2,95±0,07

ТГ

2,59±0,07

2,13±0,07

2,81±0,05 **,

2,02±0,06

ИА

3,39±0,2

2,79±0,1**,

3,76±0,1 **,

2,35±0,2

Примечание. Статистически значимые различия: *, ** с контрольной группой (p, - между сравниваемыми группами (p, – между показателями I и III триместров основной группы (p

Произошло некоторое повышение уровня ХС ЛПВП в III триместре, в основной группе исследования - 1,37 ммоль/л. В группе сравнения показатели ХС ЛПВП в III триместре практически не изменились – 1,22 ммоль/л, что существенно ниже значений основной группы и контрольной группы – 1,41 ммоль/л (p
Существенно снизился уровень ХС ЛПНП в III триместре в основной группе до 3,04 ммоль/л, практически мы достигли снижения ХС ЛПНП до верхней границы нормы (p
При исследовании уровня ТГ в основной группе, в III триместре беременности нами выявлено значительное его снижение до 2,13 ммоль/л, составляя разницу от уровня в I триместре – 2,59 ммоль/л (p
Выявлено снижение ИА в основной группе в III триместре беременности до 2,79, что в 1,2 раза ниже, чем в I триместре – 3,39 (p
По содержанию уровня общего белка мы не выявили принципиальных различий по их концентрации в венозной крови и по соотношению к контрольной группе в I и III триместрах беременности. Но нами выявлено снижение числа лиц с гипопротеинемией в основной группе в 1,5 раза – 50,0±8,3% (p
Концентрация КФК повышалась у беременных со стабильной формой ожирения до 155,9±5,0u/l, тогда как при прогрессирующей форме и нормальной массе тела оставалась пределах нормы - 137,1±5,0u/l и 99,0±4,4 u/l. Усредненные показатели у беременных со стабильной формой ожирения составили - 157,5% по отношению к контрольной группе. Частота превышения индивидуальных показателей КФК составила 41,7% с прогрессирующей формой ожирения и 75,0% со стабильной формой ожирения (p
Важной особенностью является высокая активность КФК в плаценте (Payne R. et al, 1994), которая поддерживает в ней энергетический обмен при физиологически протекающей беременности. Активность фермента более важна для плаценты, чем для организма беременной. Характерно, что при патологии плаценты отмечается подъем активности КФК в сыворотке беременных. Низкий или нормальный уровень КФК в плазме можно рассматривать в качестве примера физиологической адаптации как в субстратном, так и биоэнергетическом отношении (Ophir E. et al, 1999).

Полученные результаты сравнительной оценки некоторых показателей липидного, белкового и углеводного обменов у беременных с ожирением дают основание выделить следующие моменты, касающиеся более высокого содержания ОХС, ТГ, ХС ЛПНП и глюкозы у беременных с ожирением уже в I триместре беременности.

У родивших основной группы произошло снижение воспалительно-дегенеративных процессов различных слоев плацентарной ткани, установленных при морфогистологическом исследовании на 38% - у 13,9% и острого расстройства плацентарного кровообращения на 17% - 2,8%.

В группе сравнения в 2,5 раза чаще диагностированы дегенеративно-воспалительные и пролиферативные процессы различных слоев плацентарной ткани – у 34,4±8,4% (11), чем в основной группе - 13,9±5,8% (5) (p




Рис. 2. Микрофото маточно-плацентарной области у родившей группы сравнения. Обширная зона псевдоинфаркта с ангиоматозом терминальных ворсин. Окраска гематоксилином-эозином. Объектив40, окуляр10


Лечебно-профилактические меры при ожирении должны быть направлены на восстановление нарушенных обменных процессов и создание отрицательного энергетического баланса. Это возможно при урегулировании режима и характера питания, заключающегося в снижении калорийности пищи и повышении физической активности.

Предлагаемые подходы и полученные результаты существенно дополняют меры по рационализации питания у беременных, что позволит оптимизировать комплексное антенатальное наблюдение беременных высокой группы риска, каким является ожирение.


ВЫВОДЫ


1. Ведущим фактором риска ожирения при двух формах ожирения является социальное положение – домохозяйки (52,8%). Фактором риска развития стабильной формы ожирения является отягощенная наследственность – 51,3%, что в 2 раза выше, чем при прогрессирующей - 25% (p=0,003). В развитии прогрессирующей формы ожирения факторами риска являются - стресс и патологически протекающие беременность и роды в анамнезе - 35%, что в 3 раза выше, чем при стабильной форме ожирения - 12,5% (p=0,003). Установлено, что вышеуказанные факторы коррелируют со степенью ожирения.

2. У беременных со стабильной формой ожирения высока частота репродуктивной патологии, что проявляется увеличением нарушений менструального цикла в 3,8 раза (p
3. У беременных с прогрессирующей формой ожирения риск развития акушерской патологии составляет: синдром плацентарных трансфузий в 5 раз (p
4. При прогрессирующей форме ожирения, у новорожденных частота развития перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза увеличивалась в 4 раза (p При стабильной форме ожирения чаще регистрировались врожденные пороки развития новорожденного - 10,1% (p
5. Разработаны прогностические критерии прогрессирования ожирения у беременных в I триместре, где наиболее характерными были высокий уровень ОХС 5,58±0,08 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,73±0,08 ммоль/л, ТГ 2,59±0,07 ммоль/л и ИА 3,39±0,02.

6. Среди нутрициональных факторов риска прогрессирования ожирения у беременных наиболее значимыми являются превышение энергетической калорийности до 2503 ккал с избыточным потреблением жиров до 1100% от среднедушевого уровня потребления.

7. Проведение предложенного комплекса по рационализации питания привело к снижению уровня общего холестерина до 5,0 ммоль/л (p

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. На амбулаторном этапе при первичной явке в женскую консультацию необходимо сформировать группы риска прогрессирования ожирения у беременных на основании следующих факторов:

- отягощенная наследственность – 51,3%, F=9,3 (p=0,003);

- социальное положение – домохозяйки – 52,8%, F=8,0 (p=0,008);

- стресс, патологически протекающие беременность и роды в анамнезе – 35,0%, F=9,0 (p=0,003);

- патология сердечно-сосудистой системы – 55%, F=4,0 (p=0,048);

- аллергические заболевания – 30,6%, F=7,0 (p=0,009);

- миопия различной степени тяжести - 30,0%, F=4,0 (p=0,049);

- заболевания бронхо-легочной системы – 15,0%, F=4,1 (p=0,046).

2. Для I триместра беременности у женщин с ожирением прогностически неблагоприятными признаками в формировании акушерских и перинатальных осложнений считать:

- предшествующая беременности ежегодная прибавка массы тела на 5,89 кг и более;

- уровень общего холестерина 5,58 ммоль/л;

- уровень атерогенного ХС ЛПНП 3,73 ммоль/л;

- уровень триглицеридов 2,59 ммоль/л;

- индекс атерогенности 3,39.


3. Для организации оптимального пищевого режима и сбалансированности суточного рациона в I триместре определить нутрициональные факторы риска при прогрессирующей форме ожирения:

- выраженная прибавка массы тела в течение беременности 11,7 кг;

- избыточное потребление животных жиров – 1100,0% от среднедушевого уровня потребления;

- дефицит потребления фруктов и ягод до 72,0%;

- превышение энергетической ценности - 2503 ккал.

4. Со II триместра у беременных группы высокого риска прогрессирования ожирения начать комплекс профилактических мероприятий, включающий:

- снижение энергетической ценности суточного рациона питания на 20 %;

- соблюдение 5-разового пищевого режима;

- изменение физической активности беременной в доступном режиме.


5. Для III триместра прогностическими критериями благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода считать:

- уровень общего холестерина 5,0 ммоль/л;

- уровень атерогенного ХС ЛПНП 3,04 ммоль/л;

- уровень триглицеридов 2,13 ммоль/л;

- индекс атерогенности 2,79.

^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


1. Ким Т. Этиология и патогенез ожирения (обзор литературы) // Акушерство, гинекология и перинатология (Казахстан, Алматы) – 2009. – Т. 38, № 2 – С. 21-26.

2. Ким Т. Исход беременности и родов у пациенток с ожирением // Акушерство, гинекология и перинатология (Казахстан, Алматы). – 2009. – Т. 38, № 2 – С. 68-72.

3. Ким Т.В. Ожирение и акушерская патология // Здоровье и болезнь (Казахстан, Алматы) – 2010. – Т. 87, № 2 – С. 156-159.

4. Ким Т.В., Каюпова Л.С., Цой И.Г. Жировая ткань как эндокринный орган (обзор литературы) // Здоровье и болезнь (Казахстан, Алматы). – 2010. – Т. 87, № 2 – С. 159-165.

5. Ким Т.В. Особенности липидного обмена у беременных женщин с ожирением // Известия научно-технического общества «КАХАК» (Казахстан, Алматы). - 2010. – Т. 29, № 4 – С. 88-89.

6. Ким Т.В. Нутрициональный статус и фактическое питание беременных женщин г. Астаны // Здоровье и болезнь (Казахстан, Алматы). – 2010. – Т. 89, № 4 – С. 41-44.

7. Ким Т.В. Структура экстрагенитальной патологии у беременных с ожирением / Т.В. Ким, Л.С. Каюпова // Сибирский медицинский журнал (Томск). – 2011. – Т. 26, № 4, вып. 1. – С. 104-108.

8. Ким Т.В. Состояние раннего неонатального периода новорожденных от матерей, страдающих ожирением // «Питание и здоровье»: сб. материалов конференции, посв. 80-летию акад. РАМН и НАН РК Т.Ш. Шарманова. – Здоровье и болезнь (Казахстан, Алматы). – 2010. – Т. 91, № 6 (спецвыпуск). - С. 77-78.

9. Ким Т.В. Пищевой статус беременных женщин с ожирением в г. Астана // «Питание и здоровье»: сб. материалов конференции, посв. 80-летию акад. РАМН и НАН РК Т.Ш. Шарманова. – Здоровье и болезнь (Казахстан, Алматы). – 2010. – Т. 91, № 6 (спецвыпуск). - С. 79-80.

10. Ким Т.В. Состояние фактического питания беременных женщин г. Астана / Т.В. Ким, И.Г. Цой, Л.С. Каюпова // Материалы 53-й научно-практической конференции молодых ученых АО «Медицинский университет Астана» (Казахстан, Астана). – 2011. - С. 97-98.

11. Ким Т.В. Течение беременности у женщин с ожирением / Т.В. Ким, И.Г. Цой, Л.С. Каюпова // Материалы 53-й научно-практической конференции молодых ученых АО «Медицинский университет Астана» (Казахстан, Астана). – 2011. - С. 98-100.

12. Ким Т.В., Каюпова Л.С. Нутрициональный статус и состояние фактического питания беременных с ожирением // Материалы седьмой международной научной конференции Донозология – 2011 «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы» – СПб.: Крисмас+, 2011. – С. 308-311.


^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ИА – индекс атерогенности

ИМТ – индекс массы тела

КФК - креатинфосфокиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

НМТ – нормальная масса тела

ОАГА – отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

ОХС – общий холестерин

ТГ – триглицериды

ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ЦНС – центральная нервная система


На правах рукописи

Ким Татьяна Валерьевна


ПРОФИЛАКТИКА АКУШЕРСКИХ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ


14.01.01 – акушерство и гинекология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Омск – 2012


____________________________________________________________________