Методика продленной в/в контролируемой медперсоналом анальгезии морфином1. В/в болюсное введение по 3-5 мг с интервалом 5 мин. до достижения уровня боли 3-4 балла по ВАШ;
2. Установка непрерывной инфузии морфина дозатором с подбором скорости введения, при которой уровень боли не превышает 2 баллов по ВАШ;
3. Мониторинг уровня боли, сознания, дыхания, параметров гемодинамики с коррекцией скорости введения морфина в зависимости от показателей.
Методика продленной в/в контролируемой медперсоналом анальгезии фентанилом1. В/в болюсное введение по 50 мкг с интервалом 5 мин. до достижения уровня боли 3-4 балла по ВАШ
2. Установка непрерывной инфузии фентанила дозатором с подбором скорости введения, при которой уровень боли не превышает 2 баллов по ВАШ.
3. Мониторинг уровня боли, сознания, дыхания, параметров гемодинамики с коррекцией скорости введения фентанила в зависимости от показателей.
Методика продленной в/в контролируемой медперсоналом анальгезии трамалом1. В/в инфузия насыщающей дозы 100 мг за 15 – 60 мин. в зависимости от выраженности болевого синдрома.
2. Установка непрерывной инфузии трамала дозатором с подбором скорости введения, при которой уровень боли не превышает 2 баллов по ВАШ.
3. Мониторинг уровня боли, сознания, дыхания, параметров гемодинамики с коррекцией скорости введения трамала в зависимости от показателей.
Методика продленной эпидуральной анальгезии 1. Болюсное введение 0,2 % наропина с 50 – 100 мкг фентанила.
2. Повторение болюсного введения при усилении болевого синдрома выше 2 баллов, либо установка непрерывной инфузии 0,2 % наропина с фентанилом (2 мкг/мл) и адреналином (2 мкг/мл) дозатором с подбором скорости введения, при которой уровень боли не превышает 2 баллов по ВАШ.
3. Мониторинг уровня боли, выраженности моторного блока, параметров гемодинамики, сознания, дыхания.
^ Раннее энтеральное питание
- Питье без ограничения сразу после операции
- Начало энтерального питания адаптированными смесями, 1 % кефир через 5 - 6 часов после операции.
- 1 послеоперационный день – стол № 1
- 2 послеоперационный день – стол № 15
^ Ранняя физическая активизация
Операционный день (ранний послеоперационный период):- повороты в постели после операции при появлении физической возможности
- через 6 часов после операции разрешается сидеть на постели, вставать (с помощью персонала), ходить по палате
- ограничение в/в инфузионной терапии до 800 – 1200 мл/сут
^ Первый послеоперационный день:- полная мобилизация, самостоятельное передвижение по палате, выход в коридор
- отказ от в/в инфузионной терапии
Перевод из ПИТа в послеродовую палату совместного пребывания возможен через 10-12 часов после операции. Отсуствие необходимости в проведении в/в инфузионной терапии определяется физиологией беременности и послеродового периода.
Применение концепции Fast-Track хирургии для ведения послеоперационного периода после кесарева сечения позволяет сократить необоснованный расход медикаментов и расходного материала, уменьшить трудовые затраты медицинского персонала и обеспечить родильницам более быструю, естественную и качественную физическую и психологическую реабилитацию.
^ Анестезия во время акушерских операций и пособий Анестезиологическое пособие в акушерской практике осуществляется при наложении акушерских щипцов, ручном и инструментальном обследовании полости матки, ушивании разрывов влагалища и промежности, плодоразрушающих операциях, классическом акушерском повороте плода.
^ При наложении акушерских щипцов предпочтение отдается тотальной внутривенной анестезии барбитуратами (тиопентал натрия 4-6 мг/кг) в комбинации с анальгетическими дозами кетамина 0.5 мг/кг на фоне ингаляции N2O:O2 1:1. Выбор основан на необходимости релаксации мышц промежности и минимальном воздействии такого вида анестезии на плод. Премедикация включает в себя холинолитики в стандартных дозах. В том случае, если для обезболивания родов применялась методика продленной эпидуральной анальгезии, возможно выполнение процедуры под эпидуральной анестезией (лидокаин 2% 16 – 20 мл + фентанил 50-100 мкг + клофелин 50 мкг).
^ При ручном и инструментальном обследовании полости матки и ушивании разрывов влагалища и промежности предпочтение отдается тотальной внутривенной анестезии кетамином и фентанилом. При ушивании разрывов вводная доза кетамина 1- 2 мг/кг и фентанил 100 мкг, поддержание анестезии осуществляется повторным введением кетамина в дозе 0,5 - 1 мг/кг и фентанила по 50 – 100 мкг по показаниям. При ручном обследовании полости матки вводная доза кетамина 1 - 1.5 мг/кг, т. к. превышение ее вызывает сокращение миометрия и затрудняет проведение процедуры. При этих процедурах премедикация дополняется атарактиками (реланиум 5-10 мг). Если в родах применялась продленная эпидуральная анестезия для обезболивания ушивания разрывов влагалища и промежности или эпизиорафии достаточно ввести в эпидуральный катетер 12-14 мл 2% лидокаина (введение осуществляется в положении Фовлера), а для обезболивания ручного обследования полости матки - 16-20 мл 2% лидокаина (при отсутствии кровотечения и наличии времени для установления адекватной анальгезии).
^ При плодоразрушающих операциях методом выбора считается общая анестезия. В тех случаях. когда операция ограничивается перфорацией головки и эксцеребрацией с последующим подвешиванием груза можно ограничиться проведением тотальной внутривенной анестезии кетамином или тиопенталом натрия после премедикации холинолитиками, наркотическими аналгетиками и атарактиками. Если вслед за перфорацией головки предполагают произвести краниоклазию и одномоментное извлечение плода, то предпочтение отдается многокомпонентному эндотрахеальному наркозу.
^ При операции классического акушерского поворота плода необходимым условием является полное открытие маточного зева и подвижности плода в матке. Методом выбора является общая анестезия севораном, можно в комбинации с в/в анестезией барбитуратами (тиопентал Na 4-6 мг/кг) и кетамином 0,5 мг/кг. Операцию начинают после достижения II уровня хирургической стадии анестезии. Во избежание спазма шейки матки вокруг шеи плода в момент извлечения головки ингаляцию севорана прекращают только после извлечения плода.
^ Вправление выворота матки. Данная патология сопровождается выраженной болевой реакцией. В премедикацию включаются холинолитики и атарактики. Обязательно применение фентанила в дозе 4-5 мкг/кг и кетамина в дозе не превышающей 1,5 мг/кг. Для успешного и максимально бережного выполнения операции необходимо расслабление миометрия. С этой целью возможно применение токолитиков (партусистен, магнезия). При неудаче первой попытки вправления повторение допускается только в условиях глубокого эндотрахеального наркоза с применением севорана и/или токолитиков.
Обезболивание вагинальных родов. В настоящее время для обезболивания родов возможно применений следущих региональных методик:
Эпидуральная анальгезия
Паравертебральная анестезия
Спинальная анальгезия
Продленная эпидуральная анальгезия является самым распространенным методом, применяемым для обезболивания вагинальных родов. Она обеспечивает снижение метаболического ацидоза и гипервентиляции, выброса катехоламинов и стресс-гормонов. В результате этого улучшается маточно-плацентарный кровоток и, как следствие, улучшается состояние плода. Релаксация мышц тазового дна и промежности снижает опасность перинатального травматизма новорожденных, особенно при преждевременных родах. Показанием к применению данного вида обезболивания считается преэклампсия II-III ст., преждевременные роды, дискоординация родовой деятельности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, сахарный диабет, пороки сердца. Противопоказания те же, что и для периоперативной эпидуральной анестезии. Эпидуральная анальгезия считается приоритетным методом по следующим причинам:
Техническое вмешательство (катетеризация ЭДП) выполняется однократно;
Позволяет работать с пациентом при любой продолжительности родов;
Позволяет обезболить вмешательства в раннем послеродовом периоде (осмотры, ущивания и пр.);
Дает возможность быстрого перехода от анальгезии к анестезии даже при появлении самых экстренных показаний (2% лидокаин 20 мл + фентанил 100 мкг + клофелин 50 мкг дают адекватную анестезию через 10-15 мин. от момента введения, это период транспортировки пациентки в операционную и подготовка оперирующего персонала);
В случае оперативного родоразрешения позволяет обеспечить наиболее адекватное послеоперационное обезболивание.
Паравертебральная анестезия становится методом выбора при наличии противопоказаний к ЭДА. Минусами этого метода считаются:
Необходимость повторного выполнения при затянувшихся родах;
Отсутствие возможности обезболивания вмешательств в послеродовом периоде (необходимо применение других методов);
При переходе к оперативному родоразрешению необходимость применения других методов анестезии;
Спинальная анальгезия в качестве метода обезболивания вагинальных родов может быть использована при непреднамеренной пункции и/или катетеризации субарахноидального пространства. К плюсам этого метода относится возможность длительной работы с пациенткой и быстрого перехода к оперативному родоразрешению под СМА, к минусам – высокую вероятность развития постпункционной головной боли и неврологических осложнений. Кроме этого, при непреднамеренной пункции (катетеризации) субарахноидалного пространства, анестезиолог может по своему усмотрению выбрать другой алгоритм действий, например, переустановить эпидуральный катетер в другом межпозвонковом промежутке, или отказаться от дальнейших попыток катетеризации в пользу паравертебральной анестезии.
Идеальный местный анестетик для обезболивания родов должен иметь следующие свойства - безопасность для матери и плода, достаточную анальгезию с минимальным моторным блоком для обеспечения нормального сгибания и внутренней ротации головки плода, отсутствие влияния на силу потуг. Наиболее часто используемым местным анестетиком в акушерстве является бупивакаин. В литературе существуют большие различия в рекомендациях по использованию его доз и концентраций. В англоязычных странах бупивакаин применялся в 0,25-0,5 % концентрации. Однако эти концентрации вызывают высокую степень моторного блока, что приводит к увеличению в 5 раз частоты наложения щипцов и в 3 раза частоты задне-затылочного предлежания. Доказано, что низкие концентрации бупивакаина безопасны и, в тоже время, обеспечивают эффективную селективную анальгезию без выраженной миорелаксации во втором периоде родов и, следовательно, не увеличивает показаний к наложению щипцов. В настоящее время для обезболивания родов наиболее часто применяются 0,0625 – 0,125 % бупивакаин и 0,1 – 0,2 % ропивакаин, т.к. они не оказывает отрицательного влияния на нормальную динамику родового акта. Интересный факт - возможно повышение температуры тела роженицы при применении эпидуральной аналгезии. Давно и хорошо известно, что повышение температуры головного мозга при ЧМТ сопровожадется неблагоприятными изменениями – отсюда использование гипотермии в комплексе лечения ЧМТ. Примерно та же ситуация складывается при родах – чем выше температура тела плода (читай – матери), тем выше частота всякого рода неблагоприятных неврологических осложнений по сравнению с нормотермией. Так вот, эпидуральная аналгезия в родах сопровождается влагалищной гипертермией матери, причем цифры достигают таких величин, как 38 и выше по Цельсию. Эти данные были получены при использовании довольно концентрированных растворов местных анестетиков. Применение местных анестетиков низких концентраций не дает такого подъема температуры, она удерживается ниже уровня 38 градусов. Отсюда вывод – для анальгезии следует использовать низкие концентрации анестетика, что положительно сказывается как на исходе родов, так и на результатах для плода. Все вышесказанное также справедливо и в отношении лидокаина, применение которого для обезболивания родов возможно в 0,25 – 0,5 % концентрациях. Методика применения большого объема и низкой концентрации анестетика является наиболее безопасной. Недостатком этой методики является возможная неполная анальгезия вследствие недостаточной «плотности» блока. Комбинация местного анестетика с опиоидами улучшает качество анальгезии, снижает дозу и уменьшает количество побочных эффектов анестетика. Из опиоидов предпочтение отдается быстродействующим липофильным препаратам, таким как фентанил и суфентанил в связи с их трансплацентарным обменом. Эти препараты, вводимые в дозе - фентанил 50 мкг и суфентанил 10 мкг, не вызывают респираторной депрессии и нейроповеденческих нарушений у плода, не влияют на его оценку по шкале Апгар. При использовании наркотических анальгетиков могут наблюдаться побочные эффекты в виде зуда, задержки мочи, нарушения эвакуации желудочного содержимого, отсроченной респираторной депрессии и обострения «простого герпеса» у матери.
Еще одним препаратом, используемым в качестве «добавки» к местному анестетику, является
а-2-агонист клофелин. При введении в чистом виде эпидурально он обеспечивает хорошую анальгезию и проявляет синергизм с опиоидами и местными анестетиками. Применение клофелина эпидурально не вызывает проприоцептивного и моторного блока, не осложняется тошнотой и рвотой, не вызывает респираторной депрессии, хотя вследствие седации могут наблюдаться изменения параметров вентиляции. Клофелин может обеспечивать анальгезию несколькими путями. Он вызывает центральный эффект, т.е. блокаду нисходящих путей, вовлеченных в ноцицептивную передачу. При его введении эпидурально в чистом виде анальгезия развивается в результате стимуляции
а-2-рецепторов заднего рога (спинальный механизм). Предполагается, что клофелин действует также и на супраспинальном уровне, где обнаружена высокая концентрация
а-2-рецепторов. В результате адсорбции из эпидурального пространства клофелин вызывает седацию. Пик его концентрации в плазме наблюдается через 15 мин. после введения. Сообщений о выраженной седации новорожденных после введения клофелина не было. Клофелин применяется в дозе 0,5 - 1 мкг/кг.
Протокол выполнения эпидуральной анальгезии в родах.
Катетеризация периферической вены катетером не менее 18 G.
Пункция эпидурального пространства выполняется на уровне L1-3 после местной анестезии кожи и подлежащих тканей 2 % раствором лидокаина. Для верификации попадания в эпидуральное пространство используется тест «утраты сопротивления». Катетер проводится в краниальном направлении на 3-4 см.
Выполняется «гравитационная проба» (катетер опускается ниже уровня операционного стола) для исключения попадания конца катетера в спинальное пространство или в сосуд. При отрицательном результате (отсутствии истечения по катетеру ликвора или крови) в катетер вводится тест-доза местного анестетика (2% лидокаин – 3,0).
При отсутствии признаков спинальной блокады через 5 мин. катетер фиксируется к коже лейкопластырем. Обезболивание начинается после установления регулярной родовой деятельности. В катетер дробно по 5 мл вводится полная доза местного анестетика (20 мл 0,1 % ропивакаина в комбинации с опиатами (фентанил 50 мкг).
^ Выраженность болевого синдрома оценивается по 10 - бальной визуально - аналоговой шкале (см. выше).
Степень моторного блока оценивается по критериям Bromage: 0 – отсутствие блока, 1 – неспособность поднять выпрямленную ногу, 2 – неспособность согнуть ногу в коленном суставе, 3 – неспособность согнуть стопу.
Показанием к повторному введению ропивакаина в той же концентрации считается усиление болевого синдрома.
Обезболивание продолжается в течение I и II периода родов.
Введение фентанила в первоначальной дозе повторяется с каждым введением местного анестетика, но с интервалом не менее часа.
В первые 20 мин. после введения препаратов АД измеряется каждые 5 минут, далее – не реже чем каждые 15 мин, ЧСС и SaO2 – постоянно.
Не допускать снижение АДсист. ниже индивидуальной нормы. Для этого в период установления эпидурального блока необходимо обеспечить быструю инфузию изотонических кристаллоидов со скоростью до 40-50 мл/мин, инфузию симпатомиметиков (адреналина 1 мл 0,1 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9%). Обязательно смещение матки влево для устранения синдрома аорто-кавальной компрессии.
^ Не допускать ЧСС
При развитии жизнеугрожающих осложнений (быстропрогрессирующая депрессия гемодинамики с брадикардией) – коррекция в/в введением 0,5 – 1 мг адреналина. При остановке кровообращения – реанимационные мероприятия по стандартной методике.
Для обезболивания эпизиорафии и ушивания разрывов влагалища и промежности при необходимости в катетер можно ввести 12-14 мл 2 % лидокаина, головной конец стола (кровати) при этом следует приподнять.
Протокол выполнения паравертебральной анестезии в родах.
Катетеризация периферической вены катетером не менее 18 G.
Справа/слева от остистого отростка Th12 на расстоянии 3-4 см кожная складка поднимается краниально. После местной анестезии кожи 2% лидокаином строго в сагитальной плоскости вводится игла до контакта с поперечным отростком Th12.
После контакта с поперечным отростком Th12 игла подтягивается назад, опускается вместе с кожной складкой и вводится над поперечным отростком Th12 на 2-2,5 см или до получения парестезии.
Выполнятся аспирационная проба для исключения попадания в кровеносный сосуд или субарахноидальное пространство. При отрицательном результате вводится по 10 мл 0,5% наропина с каждой стороны.
Выраженность болевого синдрома оценивается по 10 - бальной визуально - аналоговой шкале (см. выше).
Степень моторного блока оценивается по критериям Bromage: 0 – отсутствие блока, 1 – неспособность поднять выпрямленную ногу, 2 – неспособность согнуть ногу в коленном суставе, 3 – неспособность согнуть стопу.
Показанием к повторному выплнению процедуры считается усиление болевого синдрома.
Обезболивание продолжается в течение I и II периода родов.
В первые 20 мин. после введения препаратов АД измеряется каждые 5 минут, далее – не реже чем каждые 15 мин, ЧСС и SaO2 – постоянно.
Не допускать снижение АДсист. ниже индивидуальной нормы. Для этого в период установления блока необходимо обеспечить быструю инфузию изотонических кристаллоидов со скоростью до 40-50 мл/мин, инфузию симпатомиметиков (адреналина 1 мл 0,1 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9%). Обязательно смещение матки влево для устранения синдрома аорто-кавальной компрессии.
^ Не допускать ЧСС
При развитии жизнеугрожающих осложнений (быстропрогрессирующая депрессия гемодинамики с брадикардией) – коррекция в/в введением 0,5 – 1 мг адреналина. При остановке кровообращения – реанимационные мероприятия по стандартной методике.
Протокол выполнения спинальной анальгезии в родах при непреднамеренной пункции субарахноидального пространства.
Катетер не следует заводить более чем на 2 см в субарахноидальное пространство.
Катетер должен быть обязательно промаркирован как субарахноидальный.
Роженицу следует поместить в положение на спине с валиком под правым бедром или ягодицей и подушкой под головой.
Первая доза вводимого через антибактериальный фильтр препарата должна составлять 1 мл 0,25% бупивакаина (2,5 мг) с или без 0,2-0,3 мл фентанила (10 - 15 мкг) с последующим введением 1, 5 мл 0,9% натрия хлорида для продвижения анестетика в субарахноидальное пространство.
^ Выраженность болевого синдрома оценивается по 10 - бальной визуально - аналоговой шкале (см. выше).
Степень моторного блока оценивается по критериям Bromage: 0 – отсутствие блока, 1 – неспособность поднять выпрямленную ногу, 2 – неспособность согнуть ногу в коленном суставе, 3 – неспособность согнуть стопу.
После оценки уровня аналгезии (S5-T10) через 5 минут можно вести 0,5 мл 0,25% бупивакаина.
Доза фентанила, введеноого субарахноидально за весь период обезболивания, не должна превышать 50 мкг.
В первые 20 мин. после введения препаратов АД измеряется каждые 2 минуты, далее – не реже чем каждые 15 мин, ЧСС и SaO2 – постоянно.
Не допускать снижение АДсист. ниже индивидуальной нормы. Для этого в период установления спинального блока необходимо обеспечить быструю инфузию изотонических кристаллоидов со скоростью до 40-50 мл/мин, инфузию симпатомиметиков (адреналина 1 мл 0,1 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9%). Обязательно смещение матки влево для устранения синдрома аорто-кавальной компрессии.
^ Не допускать ЧСС
При развитии жизнеугрожающих осложнений (быстропрогрессирующая депрессия гемодинамики с брадикардией) – коррекция в/в введением 0,5 – 1 мг адреналина. При остановке кровообращения – реанимационные мероприятия по стандартной методике.
Для обезболивания эпизиорафии и ушивания разрывов влагалища и промежности при необходимости в катетер можно ввести 5 мг гипербарического бупивакаина, головной конец стола (кровати) при этом следует приподнять.
^ После окончания родов пациентка с субарахноидальным катетером должна быть переведена для наблюдения в ПИТ до момента удаления катетера.
С целью минимизации вероятности возникновения постпункционной головной боли катетер из субарахноидального пространства следует удалить через 24 часа после его установки, после чего роженица может быть переведена в послеродовое отделение.
^ Интенсивная терапия ЕРН-гестоза.Гестоз беременных (ЕРН-гестоз - Eodema, Proteinuria, Hypertensia) является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, которая развивается в результате беременности или которая обостряется в связи с беременностью. Основными симптомами являются патологическое увеличение массы тела, отеки, артериальная гипертензия, протеинурия, приступ судорог и/или кома. Это не самостоятельное заболевание, а синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Реализуется это несоответствие через различную степень выраженности перфузионно-диффузионной недостаточности плаценты.
Этиология гестоза остается недостаточно выясненной. Несомненно, что заболевание непосредственно связано с беременностью, так как прекращение последней до развития тяжелых осложнений всегда способствует выздоровлению. Определение гестоза как болезни адаптации отвечает общим представлениям и позволяет найти правильные пути к выяснению конкретных деталей. Однако, теории, удовлетворяющей запросам практики пока нет. Имеется более 30 теорий гестоза, ряд деталей которых имеет определенное значение.
В последнее время особое значение придается иммунологическим изменениям во время беременности. Выдвигается гипотеза о гиперреакции матери на антигены плода, попадающие в ее кровоток. Формирование и отложение аутоиммунных комплексов приводит к развитию гипертензии и других проявлений гестоза. Объяснить повреждение сосудов плаценты, почек, систематически ведущее к активации кининов с последующим развитием гипертензии, можно с помощью иммунокомплексного механизма. Другой вариант объяснения - отложение иммунных комплексов в сосудах плаценты и других органах, стимулирует процесс свертывания крови и приводит к отложению фибрина, тем самым еще более затрудняя кровоснабжение плаценты и почек. Это в свою очередь порождает рефлекторные гипертензивные изменения. Поддерживает эту точку зрения тот факт, что кровеносные сосуды плаценты и почек у беременных с гестозом «выстилают» иммуноглобулины, комплемент (С3, С4) и фибриноген. Для гестоза характерны субэндотелиальные отложения комплемента, иммуноглобулинов G и М в почках. Между их наличием и тяжестью заболевания определяется некоторая коррелятивная связь.
Согласно нейроэндокринной теории, характерное для нормально протекающей беременности усиление продукции гипофизом вазопрессина, корой надпочечников кортизола, задней долей гипофиза антидиуретического гормона на фоне изменения функции нервной системы способствует задержке жидкости в организме, повышает тонус кровеносных сосудов, что является пусковым механизмом развития гипертензии, отеков, а в последующем - протеинурии.
Известной концепцией происхождения позднего токсикоза является представление о гестозе как о «болезни адаптации», согласно которой различные неблагоприятные факторы (неполноценное питание, стрессы, гиповитаминоз, переохлаждение и др.), воздействуя на организм, способствуют нарушению адаптационных механизмов, находящихся в состоянии высокого напряжения у каждой беременной, и приводят к развитию токсикоза.
Одной из популярных теорий происхождения токсикоза беременных является плацентарная теория. Отправной точкой в развитии гестоза, согласно этой теории, является недостаточное кровоснабжение, нарушение газообмена и обмена веществ в плаценте. Важная роль отводится спиральным артериям, которые обеспечивают кровоснабжение плаценты. Врожденная или приобретенная недостаточность этих артерий у некоторых женщин может приводить к уменьшению поступления к быстро растущей плаценте крови и вызывать явления ишемии и гипоксии. В условиях гипоксии плаценты происходит разрушение фермента, основным источником которого во время беременности становится детское место, инактивирующего биологически активные вещества (адреналин, норадреналин, серотонин, дофамин и др.) В результате происходит накопление биогенных аминов в организме, которые вызывают периферический вазоспазм, повышают АД. Возникает ишемия органов и тканей, нарушается проницаемость сосудистой стенки, что ведет к диспротеинемии и отекам.
Наиболее наглядно изменения у больных с гестозом представлены в теории, предложенной E. W. Page (1972). Она детально объясняет процессы, на основании которых строится современное лечение. По представлениям E. W. Page под влиянием этиологических факторов патологический механизм включается по типу порочного круга, в котором главную роль играет матка и плодное яйцо, а также функция почек.
При гестозе характерной электронно-микроскопической картиной почек являются наличие отечных эндотелиальных клеток клубочков (гломерулокапиллярный эндотелиоз), отложение в нем аморфного вещества, сужение и обтурация просвета капилляров. При чистой форме гестоза эти изменения быстро проходят. В 30% случаев имеются предшествующие изменения сосудов (артериолосклероз), давно закрытые клубочки, что наблюдается при хронической артериальной гипертензии (эссенциальной), хроническом пиелонефрите и гломерулонефрите. Эти изменения и являются основой развития гестоза.
В результате повреждения почек белки с низкой молекулярной массой основном альбумин, проходят через стенку капилляров (протеинурия), осаждаются в канальцах (образование гиалиновых цилиндров). Нарушается выделение мочевой кислоты из канальцев (гиперурикемия); количество крови протекающей через почки, и фильтрация в клубочках уменьшается. Уменьшение клубочковой фильтрации в сочетании с нарушением регуляции водно-электролитного обмена в канальцах почек вследствие изменяющегося обмена гормонов при беременности, приводит к нарушению равновесия в клубочково-канальцевой системе.
Это вызывает задержку натрия и воды, при выхождении во внесосудистое пространство плазмы, воды и натрия образуются генерализованные отеки. При резком уменьшении клубочковой фильтрации и значительном выделении воды и натрия во внесосудистое пространство развивается олигурия.
При иммунофлюоресцентном исследовании доказано, что дериваты фибриногена (профибрин, криопрофибрин, криопрофибриноген) фильтруются почками из кровеносного русла. Накопление их в плазме приводит к хроническому распространенному внутрисосудистому свертыванию крови. Этот факт подтверждается накоплением в плазме больной с преэклампсией продуктов распада фибриногена, количество которых при преэклампсии в 5 раз больше, а при эклампсии - в 30 раз больше, чем при нормальной беременности.
Вследствие нарушения маточно-плацентарного кровотока из ишемизированной децидуальной оболочки и из поврежденной плаценты в легкие попадают тромбопластические вещества, что приводит к распространенному внутрисосудистому свертыванию крови.
Начальным звеном патологического процесса является преэкламптический спазм сосудов гуморального происхождения, обусловленный повышенной чувствительностью к прессорным веществам. К этому приводит задержка натрия и воздействие стероидных гормонов, вследствие чего увеличивается концентрация натрия в стенке сосудов. Так как маточно-плацентарная ишемия приводит к накоплению прессорных веществ, то возникает порочный круг. Спазм сосудов определяется при исследовании глазного дна (гипертоническая ретинопатия беременных).
Спазм сосудов приводит не только к гипертензии, но и к тканевой ишемии, гипоксии, накоплению мукополисахаридов, усиленной проницаемости стенки капилляров, выхождению белков в ткани, к нарушению онкотического давления, что усугубляет отеки. Прогрессирующий интенсивный спазм сосудов с последующей ишемией, гипоксией, усиливает повреждение жизненно важных органов (почек, печени, головного мозга) и приводит в конечном итоге к судорогам, коме и кровоизлиянию в мозг.
Известно, что в патогенезе большинства заболеваний, в том числе при акушерской патологии в большей мере уделяется внимание нарушению микроциркуляции. К последствиям (тканевой гипоксии) подходили с позиции гипоксических и метаболических позиций, не учитывая в должной мере те изменения, которые происходят в тканях на клеточном уровне .
По данным F.J.Kok et al., независимо от характера развивающегося патологического процесса, в организме существуют основные четыре механизма повреждения структурно-функциональных свойств клеточных мембран: перекисное окисление липидов (ПОЛ), активация мембранных фосфолипаз, механическое (осмотическое) растяжение и адсорбция чужеродных белков. Эти процессы в итоге приводят к «электронному пробою» биослоя мембран и, как следствие, к патологической проницаемости клеточных мембран.
Мембраны играют важную роль в морфологической целостности клеток и внутриклеточных органелл, в рецепции, ионной проницаемости, транспорте метаболитов, передаче нервного импульса, в окислительном фосфорилировании, в ряде иммунных реакций. Необратимое изменение клеток связано с действием различных повреждающих факторов на ключевые структуры и функции клеток. Ключевыми структурами клеток являются мембраны, а ключевыми функциями - проницаемость, способность регулировать объем митохондрий, генерировать и поддерживать определенное значение потенциала на мембране.
В 1960 - 90 гг. была предложена общепринятая в настоящее время схема структурной организации клеточных мембран. В соответствии с ней основная часть мембраны - это бимолекулярный липидный слой, который образует вокруг клетки непрерывную стабильную структуру. Билипидный слой характеризуется подвижной структурой. Текучесть его определяется вязкостью мембраны. С учетом плотности компонентов мембраны она представляет собой ориентированный двухкамерный вязкий раствор липидов и белков, находящихся в термодинамическом равновесии.
С метаболизмом липидов связан обмен энергией. Они выполняют важную пластическую функцию в формировании клеточных мембран в организме. В настоящее время считается доказанным, что мембранные липиды на 60% состоят из фосфолипидов, на 25% - из холестерина, на 5-10% - из гликолипидов. В небольшом количестве в мембраны входят эфиры холестерина, сульфатиды и триацилглицериды. В работах Ю.А.Владимирова установлено, что от состава мембранных фосфолипидов зависят структура и основные свойства биомембран: микровязкость, кооперативность во взаимосвязях со структурными (интегральными) белками, плотность пространственной упаковки молекул, лабильность фиксированных в мембране каталитических белков, упорядоченность потоков субстратов окисления, барьерные и структурные свойства. Немаловажное значение для структурных свойств клеточных мембран имеет холестерин, который оказывает влияние на вязкость липидного биослоя, ограничивая подвижность жирнокислотных цепей, способствуя их упорядочиванию. В патогенезе ЕРН-гестоза может иметь значение то, что накопление холестерина в мембранах, нарушая нормальную упаковку липидов в билипидном слое, способствует нарушению проницаемости его для Са2+, что приводит к перегрузке им клетки. Указанный механизм играет роль в патогенезе гипертензии. М.В.Биленко считает, что для проницаемости мембран важно не столько абсолютное значение фосфолипидов и холестерина, сколько изменение соотношения этих компонентов, при котором уменьшаются подвижность жирнокислотных радикалов, уплотняется липидная фаза мембраны.
Вторым компонентом клеточных мембран являются белки, функции которых многогранны: они обеспечивают мембранный транспорт, являются рецепторами для гормонов и других биологически активных веществ, модифицируют реакцию клеток на изменения в организме, катализируют клеточные метаболические реакции, обеспечивают иммунитет.
Представляют интерес данные о нарушении структурно-функциональных свойств клеточных мембран в патогенезе заболеваний, имеющих сходные с ЕРН-гестозами клинические проявления. В этом плане заслуживают особого внимания изменения мембран при гипертензии. Главной детерминантой артериального давления является повреждение функций клеточных мембран, в частности, мембранной проницаемости к моновалентным ионам калия и натрия, но, в первую очередь, к двухвалентному кальцию. При этом одновременно извращается активность кальций-зависимых мембранных и внутриклеточных ферментов. Следствием этого является усиление
а-рецепторного путипути взаимодействия клетки с катехоламинами и подавление
в-рецепторного пути, т. е. повышается чувствительность сократительных клеток к катехоламинам, а, следовательно, усиливается тонус сосудистой стенки и снижается ее способность к релаксации. D.Allan et al. связывали активацию гладких мышц сосудов с увеличением содержания кальция в клетке, а расслабление сосудов с выходом его из клетки. По мнению авторов, высокое содержание кальция в пище и воде смягчает гипертензионный синдром за счет увеличения концентрации внеклеточного кальция. Повышенное связывание его на внешней поверхности клеточных мембран ингибирует приток кальция в клетку. Он одновременно стабилизирует мембрану и снижает тем самым ее проницаемость для других ионов. Однако не обнаружено достоверной корреляции между уровнем кальция в диете и в сыворотке крови и развитием артериальной гипертензии и высказано предположение о том, что нарушение метаболизма кальция при этой патололгии связано с повреждением самих клеточных мембран.
Большое значение в патогенезе ЕРН-гестозов придается гипоксии. Мембрандестабилизирующие реакции лежат в основе деструктиных процессов, являющихся следствием неадекватного снабжения тканей кислородом. Гипоксия реализует свое патофизиологическое действие посредством изменения структуры и функции клеточных мембран. В эксперименте установлено, что гипоксия влияет на физическое состояние плазматических мембран, их липидный состав и функционирование, распад фосфолипидов.
Поскольку одной из теорий ЕРН-гестозов является иммунологическая, то представляет интерес изучение изменения структурно-функциональных свойств клеточных мембран при иммунных реакциях. Отдельные авторы связывают спонтанное или избыточное высвобождение гистамина и других медиаторов аллергии при иммунных дисфункциях, а также изменение лиганд-рецепторных взаимосвязей с изменением физико-химического состояния липидов мембран клеток. Непосредственная активация мембрандестабилизирующих процессов при алдлергии может происходить в результате фиксации и последующего взаимодействия с фосфолипидами иммунореактивных клеток, что выражается в перестройке их, активации эндогенных фосфолипидов и переокислении липидов. Установлено, что при контакте антигена с клеткой происходит фосфорилирование фосфолипидов клеточных мембран. Изменения в фосфолипидах приводит к конформационным преобразованиям в белках мембран. Это способствует повышению проницаемости мембран для ионов кальция, что является самым ранним эффектом антигенной стимуляции.
В настоящее время является установленным, что многие болезни могут сопровождаться так называемым «синдромом пероксидации», неспецифияеской патофизиологической реакцией, способствующей развитию болезни. Для обозначения процессов, связанных с ПОЛ, предложен термин «окислительный стресс». Он характеризует собой появление высоко реактивных продуктов с нарушением биохимических процессов в клетке, дезорганизации клеточных микромолекул, нарушением клеточных и органных функций. Как правило, перикиси липидов образуются при ферментативном и неферментативном переокислении ненасыщенных жирных кислот. Наиболее подвержены переокислению арахидоновая, линолевая и линоленовая кислота. Повышение в клеточных мембранах продуктов ПОЛ может приводить к нарушению проницаемости клеточных мембран; в эритроцитах указанный процесс может способствовать гемолизу.
Активация ПОЛ в митохондриях снижает активность цитохром-С-оксидазы, ингибирует дыхание, вызывая разобщение дыхания и фосфорилирования. James M. Brown et al. установили, что свободные радикалы приводят к ультраструктурным изменениям мембран, заключающемся в отделении гликокаликса от сарколеммы. Радикалы Н2О2, ОН-, О2 токсичны для эндотелия клеток. Указанная токсичность заключается в том, что свободные радикалы могут воздействовать на белковые молекулы мембоан, вызывая конформационные изменения (фрагментацию, деполяризацию, полимеризацию), или снижают устойчивость к ферментативному гидролизу. При этом могут изменять свою активность различные АТФ-азы, ответственные за транспорт через мембрану кальция, натрия, магния, калия. Указанные изменения снижают тромборезистентные свойства сосудов и повышают их чувствительность к вазоактивным веществам, что имеет существенное значение в патогенезе ЕРН-гестоза. Более того, продукты ПОЛ могут нарушать функцию аденилатциклазы, связанной с -адренорецепторами, в результате чего снижается их активность с уменьшение дилятирующих свойств сосудов.
Ю.А.Владимиров установил, что в результате восстановления снабжения О2 в ишемизированной почке продуцируются свободные радикалы, вызывающие повреждение почечной ткани путем перекисного окисления липидов.
Значимость процессов ПОЛ в патогенезе гипоксии и ишемии тесно связана с развитием реперфузионного синдрома или кислородного парадокса, который развивается после восстановления нарушенной оксигенации тканей. Развитие указанного синдрома возможно после восстановления микрогемодинамики, реканализации сосудов. Реперфузионные осложнения могут иметь место у беременных с ЕРН-гестозом, особенно тяжелой степени после проведения адекватной инфузионной терапии и восстановления микроциркуляции. При реоксигенации ишемизированной ткани в ней резко интенсифицируются процессы ПОЛ, а сама ткань подвергается сильной деструкции - во внеклеточной жидкости появляется большое количество внутриклеточного содержимого. Этот феномен свидетельствует о том, что после отсутствия кислорода резкое повышение его концентрации до физиологической играет существенную роль в постишемическом повреждении тканей.
Некоторые исследователи считают, что реперфузионный синдром тесно связан с кальциевым парадоксом. Главное сходство этих состояний заключается в общих конечных путях, ведущих к перегрузке клеток кальцием, что способствует энергетическому голоду клетки. С истощением энергетических запасов митохондрии и саркоплазматический ретикулум утрачивают способность секвестрировать кальций. Он за счет активации актомиозина вызывает контрактуру, что реализуется в вазоспазме.
Активация ПОЛ в мембранах эритроцитов происходит на ранних этапах свертывания крови. Исследования свидетельствуют о влиянии ПОЛ на фибринолиз за счет активации плазминогена. Н.Д.Бех и М.М.Балистюк выявили влияние продуктов ПОЛ на гемореологические показатели, установив прямую корелякию между ПОЛ, агрегацией эритроцитов и их деформируемостью. Заслуживающим внимания являются данные о взаимосвязи между процессами пероксидации липидов и иммунными реакциями.- повышенная пероксидация липидов клеточных мембран нарушает функцию Т-лимфоцитов, изменяя, таким образом, иммунный ответ.
Свободнорадикальное окисление регулируется в организме антиоксидантной системой. В физиологических условиях эти две системы находятся в динамическом равновесии. Снижение уровня антиоксидантной активности (АОА) является одним из патогенетических звеньев гиперкоагуляции и гемореологических нарушений. Показано, что антиоксидантная система, предотвращая свободнорадикальное повреждение клеточных мембран, предотвращает тем самым поступление в кровоток тромбопластического материала и предупреждает чрезмерную активацию гемостаза, распространение тромбоза при патологии. При дефиците антиоксидантов наблюдается активация агрегации тромбоцитов в присутствие АТФ и коллагена, а также увеличение синтеза тромбоксана В2. Главной причиной активации гемостаза, повышения вязкости крови и агрегации эритроцитов при недостаточности антиоксидантов, по мнению ряда авторов, является увеличение перекись-генерирующих процессов.
Следующей причиной повреждения тканевых структур, наряду с активацией ПОЛ и снижением антиоксидантов, могут быть отклонения осмотического давления в тканях. В 80-е годы, судя по литературным данным, этой причине придавалось существенное значение. Позднее с помощью электронной микроскопии было установлено, что при нарушениях осмотического давления, чаще всего за счет гипо- или гипернатриемии, в эритроцитах появляются микропузырьки и нормоциты превращаются в чашковидные тельца или эритроциты с выростами, т. е. эхиноциты.
Кроме осмотических нарушений, естественная репарация клеточных структур в физиологических условиях осуществляется благодаря определенной степени активности эндогенных липаз. Полагают, что в нормальных условиях, от действия клеточных фосфолипаз (в первую очередь от ФЛ2 и С) зависит выделение эйкозаноидов (простагландинов) из запасов жирных кислот. По мнению других авторов, именно фосфолипаза А является главным ферментом, катализирующим высвобождение из фосфолипидов ненасыщенных жирных кислот, в основном, арахидоновой.
При патологических состояниях эндогенным фосфолипазам, гидролизирующим жирнокислоитные радикалы фосфолипидов мембран, принадлежит немаловажная роль в деструкции клеточных структур. Обнаружено, что при различных заболеваниях, в том числе, сопровождающихся гипоксией, в клеточных мембранах под действием фосфолипаз из фосфолипидов образуются лизоформы, которые разрушают клеточные мембраны. Повышение их концентрации приводит к появлению дефектов в липидном биослое мембран, возникновению в нем ионных каналов, что сопровождается снижением барьерных свойств мембран, повышением их проницаемости вплоть до гибели клеток. Вопрос о механизме повреждающего действия фосфолипаз на клеточные мембраны в условиях патологии окончательно не решен. Если положение о том, что в норме активность фосфолипаз коррелирует с выраженностью процессов свободнорадикального окисления, не подвергается сомнению, то при патологических состояниях, в частности, при гипоксии и ишемии, оно относится к разряду дискутабельных. Высказано предположение, что при гипоксии и ишемии существует следующая патогенетическая цепь: активация кальмодулина - активация фосфолипазы А2 - образование лизофосфолипидов - активация ПОЛ - разрушение мембран.
Существует набольшое количество экспериментальных работ, посвященных изучению фосфолипаз в формированию других, кроме гипоксии, патологических состояний. Активации фосфолипаз принадлежит ведущее место в нарушении Na+ - K+ -АТФ-азной системы, что может способствовать изменению осмолярности в тканях и появлению условий для отеков.
Для функции клеточных мембран особое значение принадлежит жирным кислотам, которые, во-первых, определяют структурно-функциональные свойства билипидного слоя клеточных мембран, во-вторых, их метаболиты регулируют сосудистый тонус и гемостаз. Доминирующими полиеновыми жирными кислотами в составе большинства мембран являются представители семейства линолевой кислоты W6 и среди них на первом месте арахидоновая кислота (С20:4). Наличие тех или иных кислот в мембране может изменять функцию клеток. Именно соотношение заменимых и незаменимых жирных кислот в биологических мембранах во многом определяет их проницаемость, текучесть, и, таким образом, влияет на транспорт воды, ионов и других важных нутриентов через мембраны клеток.
Ненасыщенные жирные кислоты, включаясь в мембраны клеток, могут вызывать релаксацию гладких мышц, в том числе сосудов, за счет воздействия на определенные этапы электромеханического сопряжения.
Изменение метаболизма жирных кислот отмечено при ряде патологических состояний. Как недостаточное содержание, так и чрезмерное повышение концентрации жирных кислот в клетках и плазме крови таит в себе определенный риск развития различных сосудистых и коагуляционных осложнений. С точки зрения участия жирных кислот в изменении гемостаза, особое значение приобретает влияние их на на показатели свертывающей системы крови. Свободные жирные кислоты могут снижать коллоидную
стабильность фибриногена, повреждать интиму сосудов, укорачивать время свертывания крови и тем самым предрасполагать к венозному и артериальному тромбообразованию. Влияние жирных кислот на гемостаз тесно связано с изменением при их участии функции тромбоцитов.
В большей мере метаболизм жирных кислот изучен при ишемической болезни и гипоксических состояниях, имеющих значение в патогенезе ЕРН-гестозов. Аккумуляция именно арахидоновой кислоты в тканях коррелирует с развитием необратимого повреждения клеток при ишемии. При ишемии мозга, которая возможна и при ЕРН-гестозе, обнаружено повышение содержания арахидоновой (С20:4), стеариновой (С18:0), пальмитиновой (С16:0) и декозагексановой (С22:6) кислот в митохондриях, что может приводить к нарушению в них реакций, связанных с дыханием. В условиях аноксии жирные кислоты усиливают депрессию окислительного фосфорилирования, потерю цитохромов, ингибирование захвата кальция митохондриями. Особенности повреждения тканей избыточным содержанием жирных кислот состоят в значительной потере цитохрома и уменьшении активности цитохромоксидазы. По мнению O.Novakova, нарушение мембран при ишемии обусловлено продуктами перекисного окисления жирных кислот.
Второй аспект участия жирных кислот в патогенезе ЕРН-гестоза связан с тем, что они и, в первую очередь, арахидоновая кислота, являются источниками простагландинов (тромбоксан, простациклин), которым отводится существенная роль в различных патологических состояниях. Общеизвестно, что простагландины образуются из мембранных фосфолипидов. При этом , что они и, в первую очередь, арахидоновая кислота, являются источниками простагландинов (тромбоксан, простациклин), которым отводится существенная роль в различных патологических состояниях. Общеизвестно, что простагландины образуются из мембранных фосфолипидов. При этом , что они и, в первую очередь, арахидоновая кислота, являются источниками простагландинов (тромбоксан, простациклин), которым отводится существенная роль в различных патологических состояниях. Общеизвестно, что простагландины образуются из мембранных фосфолипидов. При этом в результате сложных и не до конца изученных процессов образуются многочисленные группыбиологически активных веществ. Например, под влиянием липооксигеназ из арахидоновой кислоты синтезируются лейкотриены, а из циклооксигеназ - простагландиниы, которые имеют существенное значение в регуляции сосудистого тонуса, кровотока, гемостаза, метаболизма. Изменения именно в «арахидоновом каскаде» при ЕРН-гестозе являются одной из причин превалирования синтеза вазоконстрикторов и агрегантов над вазодилятаторами и дезагрегантами.
Проведенные исследования непосредственно при ЕРН-гестозе установили (см. схему) повышение микровязкости и гидрофильности липидного биослоя мембран, свидетельствующее о нарушении барьерной и матричной функции клеточных мембран.
Нарушение матричной функции мембран заключается в изменении или извращении функции различных мембранных белков. Нарушение барьерной функции липидного биослоя определяется изменением функционирования каналов для ионов. При этом могут формироваться новые каналы ионной проводимости, которые делают мембрану более проницаемой для Са2+. При массивном перемещении Са2+ в клетку происходят необратимые изменения, заключающиеся в энергетическом голоде клетки и гибели ее, с одной стороны, а с другой стороны, в мышечной контрактуре и вазоспазме. Повреждающими факторами клеточных мембран при ЕРН-гестозе является тканевая гипоксия, активация ПОЛ и фосфолипазы А2 на фоне угнетения АОА и дефицита ПНЖК. Указанные изменения одновременно являются фоном для нарушения микроциркуляции со снижением кровотока и развитием гипоксии.
Изменения маточно-плацентарно-плодового кровотока при ЕРН-гестозе не являются специфичными для данной патологии. По своим морфофункциональным характеристикам, направленности процессов, происходящих при гестозе, они сходны (в основных своих проявлениях) с изменениями ультраструктуры плаценты при другой соматической (сахарный диабет различных типов) или акушерской патологии (несовместимость матери и плода по системе АВО и Rh-фактору), анемии, которые тоже сопровождаются состоянием хронической тканевой гипоксии. Аналогичный характер изменений возникает при экспериментальной метаболической или циркуляторной гипоксии трофобласта у животных с гемохориальным типом плаценты. Кроме того, такие морфофункциональные изменения, как при гестозе, получены в эксперименте с человеческой плацентой при длительной перфузии крови со сниженным парциальным давлением О2 через отделившийся послед, подсоединенный к аппарату «сердце - легкие», отмечалась выраженная пролиферация цитотрофобласта. Эти экспериментальные данные позволяют считать, что сохранение слоя цитотрофобласта (клеток Лангханса) в конце беременности у женщин с гестозом (равно как и при другой акушерской или экстрагенитальной патологии) может являться проявлением не только процесса его персистенции, но и повторной пролиферации цитотрофобласта при хронической гипоксии плаценты.
Повышение функциональной активности гипертрофированного синцитиотрофобласта, персистенция слоя Лангханса, гипертрофия эндотелия фетальных капилляров со значительным повышением пиноцитозной активности сцинтитиотрофобласта и эндотелия, весьма вероятно, первоначально являются компенсаторной реакцией плаценты, но по достижении определенной степени своей выраженности они сами могут становиться факторами, повреждающими гистофизиологический механизм транспортной функции плаценты, усугубляя уже возникшую метаболическую гипоксию плаценты.
Изменения ультраструктуры основных компонентов плацентарного барьера резорбционных ворсин хориона при гестозе указывают на существенное нарушение его диффузионной способности, на реверсию транспортной функции плаценты в III триместре беременности с генетически детерминированных процессов пассивного транспорта веществ и газов по градиенту концентрации в материнском и плодовом кровотоке на более энергоемкие процессы их активного транспорта.
Скорость обмена веществ и газов между материнским и плодовым кровообращением с началом функционирования синцитио-эндотелиальных мембран (20 - 24 нед. физиологической беременности) происходит по закону проникновения растворимых в жидкостях веществ и газов через разделяющую мембрану: прямо пропорционально их концентрации в протекающих жидкостях и обратно пропорционально квадрату толщины разделяющей мембоаны. В соответствии с формулой Botella - Liusia и уравнением диффузии Фика, выведенным для плаценты, наблюдаемое при гестозе утолщение синцитио-эндотелиальных мембран в 1,96 раза способно снизить проницаемость плацентарного барьера для О2 и СО2 в 3,84 раза. Эти выраженные нарушения гистофизических механизмов транспорта веществ у женщин с гестозом не могут не сказаться на состоянии антенатально развивающегося плода и новорожденного.
Ведущее место в поддержании гомеостаза организме занимают почки, которые участвуют в выделении конечных продуктов обмена веществ, в регуляции водно-электролитного баланса, осмоса, кислотности, поддержании на нормальном уровне артериального давления, температуры тела, эритропоэза, концентрации глюкозы, гормонов, витаминов. Вследствие метаболической активности клеток канальцевого эпителия почки участвуют в синтезе и распаде белка, глюконеогенезе, поддержании клеточной структуры, выведении лекарственных препаратов и их метаболитов.
При физиологической беременности развиваются адаптационно-приспособительные изменения функционального состояния почек, направленные на обеспечение адекватного обеспечения гестационного процесса, роста и развития плода.
В I триместре беременности почечный кровоток возрастает на 30-50 %, а во II-III триместрах снижается и достигает 820 мл/мин., что ниже этого
