Диагностика нарушений мозгового кровообращения у беременных и родильниц с гестозом (клинико-инструментальное исследование) Ившин Александр Анатольевич

Диссертация - 15у.е., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - 6 у.е., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Ившин Александр Анатольевич. Диагностика нарушений мозгового кровообращения у беременных и родильниц с гестозом (клинико-инструментальное исследование) : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.01 / Ившин Александр Анатольевич; [Место защиты: ГОУВПО "Российский университет дружбы народов"].- Москва, 2006.- 125 с.: ил.

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления о диагностике и критериях тяжести гестоза (обзор литературы) 10

1.1. Терминология 10

1.2. Критерии диагностики и оценки тяжести гестоза 11

1.3. Лабораторные методы диагностики гестоза 20

1.4. Инструментальные методы диагностики гестоза 27

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36

2.1. Критерии формирования групп 36

2.2. Методы исследования 40

2.3. Методы статистического анализа 47

ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных беременных (собственные исследования) 48

3.1. Медико-социальный статус и преморбидный фон 48

3.2. Особенности течения периода гестации 55

3.3. Состояние фетоплацентарного комплекса 57

3.4. Особенности течения родов и раннего послеродового периода 60

3.5. Особенности течения периода ранней адаптации у новорожденных. 63

ГЛАВА 4. Допплерографические показатели мозгового кровотока при ТКДГ у здоровых беременных и родильниц (собственные исследования).. 66

4.1. Особенности мозгового кровотока у здоровых беременных 66

4.2. Особенности мозгового кровотока у здоровых родильниц 76

ГЛАВА 5. Нарушения мозгового кровотока при ТКДГ у беременных и родильниц с гестозом (собственные исследования) 80

5.1. Нарушения мозгового кровотока у беременных с гестозом 80

5.2. Нарушения мозгового кровотока у родильниц с гестозом 86

ГЛАВА 6. Возможности прогнозирования тяжести гестоза на основании изучения мозгового кровотока при ТКДГ (собственные исследования) 93

Выводы 117

Литература 122

Приложения 147

Терминология

Терминология и классификация гестоза по-прежнему отнюдь не являются общепринятыми. До сих пор можно встретить самые различные названия этой патологии: нефропатия и токсемия беременных, поздний токсикоз и водянка беременных, преэклампсия-эклампсия, гестоз в форме водянки, гестоз в форме нефропатии и т.п. Нелегко дать исчерпывающее определение гестоза, поскольку до сих пор окончательно не решены проблемы этиологии и патогенеза этого заболевания [77]. Токсикозами беременных называют заболевания, возникающие всвязи с развитием плодного яйца при нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности. Под термином «гестоз» понимают сложный нейрогуморальный патологический процесс, проявляющийся различными расстройствами функций центральной и вегетативной нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, а также нарушением ряда обменных процессов, иммунного ответа и других функций организма беременной. Ранний гестоз беременных проявляется в форме рвоты, слюнотечения, дерматозов и другой симптоматики, возникающей в первые недели беременности и исчезающей к ее второй половине. В то же время выделяют понятие «поздний гестоз» как патологическое состояние, возникающее во время беременности и сопровождающееся различными нарушениями функций нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, системы гемостаза. Диагноз «водянка беременных» подразумевает наличие отёков. Протеинурия и/или отёки, которые возникают до 20 недель беременности, чаще является следствием хронической артериальной гипертензии или заболеваний почек. Под гестационной гипертензией понимают возникновение высокого артериального давления без других симптомов гестоза после 20-й недели беременности у женщин, которые прежде имели нормальное артериальное давление. Артериальную гипертензию, возникающую до 20 недель беременности, считают хронической. Аналогичный диагноз выставляется в случае сохраняющейся стойкой артериальной гипертензии в течение 6 недель после родов. С позиций медицины критических состояний предложено следующее определение: гестоз - это синдром мультисистемной дисфункции, возникающий при беременности, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим развитием волемических и гемодинамических нарушений [22]. Эклампсия - это состояние, при котором в клинических проявлениях гестоза преобладают поражения головного мозга, сопровождаемые судорожным синдромом и комой. Под эклампсией понимают появление одной или более судорог, не имеющих отношения к другим мозговым явлениям (эпилепсия или мозговое кровообращение), у больных с гестозом во время беременности, родов или 7 суток послеродового периода [22]. Согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х, 1995, класс XV, блоки 010-016) (приложение 1), под гестозом подразумевают такое состояние, при котором после 20 недель беременности развивается артериальная гипертензия наряду с протеинурией или генерализованными отеками. Гестоз отличает крайняя вариабельность форм клинических проявлений, поэтому диагностика становится чрезвычайно сложной задачей для клиницистов [18, 60, 123, 163, 189, 196, 197, 205, 212]. В современном арсенале средств, предложенных для диагностики гестоза, не существует специфического теста, позволяющего с абсолютной точностью подтвердить или опровергнуть диагноз [31, 72, 168, 188, 204]. Гестоз представляет собой синдром мультисистемной дисфункции [22]. Со времен В. Цангемейстера в это заболевание включают триаду симптомов, возникающих после 20 недель беременности: отеки, протеинурию и артериальную гипертензию, но ни один из указанных критериев не является обязательным для постановки диагноза [43, 175, 179, 194, 195]. Наличие каждого из них может быть существенным в диагностике гестоза, отсутствие любого не исключает диагноз [41, 48, 130, 155, 190]. В литературе имеются сообщения о клинических случаях гестоза, протекавших без артериальной гипертензии, более того, у больных с экламптическими судорогами в 40% случаев отсутствовали отеки, а в 20% -протеинурия [65]. При патологоанатомическом исследовании женщин, умерших от осложнений гестоза, классическая триада симптомов отмечена только в 53% случаев [161]. При определении степени тяжести и выраженности гестоза наиболее целесообразной является балльная оценка, учитывающая не только основные симптомы, но и такие, во многом определяющие тяжесть состояния признаки, как продолжительность заболевания, состояние плода и преморбидный фон [3, 39, 49, 65, 127, 206, 228]. Практическое значение в определении степени тяжести гестоза имеют бальные оценки различных шкал: Goecke в модификации Г. М. Савельевой [49], Витлингера, Слепых -Репиной и другие. Недостатки предложенных классификаций неоднократно обсуждались в отечественной и зарубежной литературе акушерами-гинекологами и анестезиологами-реаниматологами [7, 60, 123, 130, 155,206].

Критерии формирования групп

Исследование проводилось на базе Республиканского перинатального центра в период с 2002 по 2005 гг. Под наблюдением находились 232 женщины в возрасте от 16 до 37 лет (средний возраст 25,2±5,5 года) с диагнозом гестоза различной степени тяжести (рис. 5, 9). Беременные основной группы №1 разделены на три подгруппы: в первую включено ПО пациенток (47,4%) с гестозом легкой степени тяжести, во вторую - 70 пациенток (30,2%) с гестозом средней степени тяжести, в третью - 52 пациентки (22,4%) с тяжелым гестозом (рис. 6, 9). Средний возраст беременных с гестозом легкой степени тяжести составил 25,9±3,1 года, средней тяжести - 25,1±2,6 года, с тяжелым гестозом - 24,6±2,3 года (рис. 7). Достоверных различий в возрасте беременных с гестозом выявлено не было. Группу сравнения №1 составили 90 условно здоровых беременных женщин в возрасте от 19 до 34 лет (средний возраст 25,9±4,2 года) в третьем триместре беременности, состоявших на диспансерном учете в консультативном отделении Республиканского перинатального центра (рис. 9). Средний гестационный возраст в обеих группах 34±3 недели. Динамическое наблюдение в послеродовом периоде проводилось на 2-е сутки. Также под наблюдением находились 204 условно здоровые беременные женщины в возрасте от 18 до 34 лет (средний возраст 23,1 ±3,6 года), состоявших на диспансерном учете в консультативном отделении Республиканского перинатального центра (рис. 9). Беременные основной группы №2 разделены на три подгруппы, соответственно триместрам гестации: в первую подгруппу (1 триместр) включено 56 пациенток, во вторую (2 триместр) - 58 пациенток, в третью -90 пациенток (3 триместр) (рис. 8, 9). Динамическое наблюдение в послеродовом периоде проводилось на 2-е сутки. Группу сравнения №2 составили 50 условно здоровых небеременных женщин в возрасте от 16 до 35 лет (средний возраст 24,2±4,8 года) (рис. 9). Примечания к рис. 9: - протокол информированного согласия пациентки на обследование; - из исследования были исключены пациентки, имеющие пороки сердца, нарушения сердечного ритма, ишемическую болезнь сердца, хроническую артериальную гипертензию, кардиомиопатию, грубые нарушения гемореологических показателей, сахарный диабет, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы и эпизоды синкопальных состояний в анамнезе; - критерием включения в группу был верифицированный диагноз гестоза на основании МКБ-Х. Тяжесть гестоза оценивалась по шкале Goecke в модификации Г. М. Савельевой.

Медико-социальный статус и преморбидный фон

Социальный статус беременных с гестозом представлен на рис. 10. Основной удельный вес во всех группах составили социально благополучные беременные: состоящие в браке, работающие пациентки. Достоверных различий по возрасту, социальному статусу беременных основной группы и группы сравнения выявлено не было. Соматический статус беременных представлен в табл. 4. 7При анализе данных, представленных в табл. 2 складывается впечатление о неблагоприятном преморбидном фоне у беременных с гестозом. Обращает на себя внимание достоверно больший процент заболеваний сердечно-сосудистой системы - у 127 (54,7%) беременных 51 против 38 (42,1%) в группе сравнения (х2=5,32, р 0,01), мочевыделительной системы - у 73 (31,5%) беременных против 23 (25,9%) в группе сравнения (%2=4,98, р 0,05), эндокринной системы - у 75 (32,3%) беременных против 25 (27,8%) в группе сравнения (зс =5,21, р ,05). Структура оперативных вмешательств представлена на рис. 13. Прочие Струмэктомия Тонзилэктомия Грыжесечение Лапароскопия Аппендэкгомия 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Основная группа Группа сравнения Рис. 13. Структура оперативных вмешательств При изучении гинекологического анамнеза, мы не отметили существенных различий среди особенностей становления менструальной функции (рис. 14). Возраст менархе (лет) 13,1 13,1 13,2 13,2 13,3 Основная группа Группа сравнения Рис. 14. Становление менструальной функции 52 Средний возраст менархе составил 13,23±1,40 в основной группе и 13,11±1,31 года в группе сравнения (р=0,20). Нарушения менструальной функции отмечали 112 (48,3%) пациенток основной группы и 37 (41,6%) беременных группы сравнения (рис. 15). 3,9% 2,2% Альгоменорея Олигоменорея Гиперменорея Опсоменорея Полименорея Пройоменорея Рис. 15. Структура нарушений менструального цикла в анамнезе Существенных различий в структуре нарушений менструальной функции в исследуемых группах выявлено не было Возраст начала половой жизни в исследуемых группах отражен на рис. 16. 53 Возраст (лет) Беременности Роды Искусственные аборты Самопроизвольные аборты Рис. 18. Структура паритета Гинекологические заболевания и инфекции, передаваемые половым путем, отмечали в прошлом 142 (61,2%) беременных с гестозом и 51 (56,6%) беременная группы сравнения (табл. 5).

Особенности мозгового кровотока у здоровых беременных

Первоначально определены показатели мозгового кровотока у здоровых беременных (основная группа №2) с различным сроком гестации и установлена достоверность различий средних значений в исследуемых подгруппах и группе сравнения №2. Значения представлены в табл. 7, 8,9, 10. Из анализа полученных данных следует, что гемодинамические показатели в средней мозговой артерии у беременных отличаются от аналогичных показателей у небеременных женщин: пульсационный индекс (0,90 против 0,83 в группе сравнения; р 0,0005), индекс резистентности (0,57 против 0,55 в группе сравнения; р 0,0005), пиковая систолическая скорость кровотока (121,02 см/с против 114,81 см/с в группе сравнения; р 0,01), систоло-диастолическое отношение (2,24 против 2,1 в группе сравнения; р 0,0001), индекс стабильности потока (0,73 против 0,69 в группе сравнения; р 0,0005) и внутричерепное давление (10,64 мм рт. ст. против 7,77 мм рт. ст. в группе сравнения; р 0,0005) оказались достоверно большими в первом триместре беременности, чем в группе сравнения. Напротив, церебральное перфузионное давление (40,92 мм рт. ст. против 42,59 мм рт. ст. в группе сравнения; р 0,0005) было ниже в основной группе. Отмечено достоверное снижение всех определяемых нами гемодинамических линейных показателей допплеровского спектра при прогрессировании беременности: PSV (121,02 см/с в 1 триместре против 104,83 см/с в 3 триместре; р 0,0001); EDV (51,70 см/с в 1 триместре против 48,73 см/с в 3 триместре; р 0,05); TAV (77,35 см/с в 1 триместре против 67,46 см/с в 3 триместре; р 0,0001); S/D (2,24 в 1 триместре против 2,05 в 3 триместре; р 0,0001); SFI (0,73 в 1 триместре против 0,69 в 3 триместре; р 0,001); PI (0,90 в 1 триместре против 0,84 в 3 триместре; р 0,005); RI (0,57 в 1 триместре против 0,54 в 3 триместре; р 0,005) и увеличение отдельных величин, отражающих уровень гидродинамического сопротивления ИГС (1,10 мм рт. ст./см с-1 в 1 триместре против 1,29 мм рт. ст./см с-1 в 3 триместре; р 0,0001) и церебрального перфузионного давления ЦПД (40,92 мм рт. ст. в 1 триместре против 49,57 мм рт. ст. в 3 триместре; р 0,0001). Представляем клинический случай 1, иллюстрирующий особенности мозгового кровотока с этапа преконцепции до развития гестоза. В последующих главах диссертации мы продолжим обсуждение данного клинического случая. Пациентка Матр-ва И. Е, 19 лет, обратилась в консультативное отделение Республиканского перинатального центра для предгравидарнои подготовки. В анамнезе беременность, осложненная тяжелым гестозом, эклампсией, антенатальной гибелью плода. В рамках обследования перед планируемой беременностью выполнена транскраниальная допплерография средней мозговой артерии (МІ сегмент, билатерально). Результат представлен нарис. 35, 36, 37.